【正文】 表13—1 手部畸形的病因與分類畸形 致病原因垂腕手 橈神經(jīng)損傷爪形手 尺神經(jīng)損傷猿猴手 正中神經(jīng)損傷手、腕、掌指關(guān)節(jié)尺偏 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并指、多指 先天性畸形鵝頸畸形 內(nèi)在肌不平衡紐扣畸形 伸肌中央束斷裂、兩側(cè)束向掌側(cè)滑移 注意腫脹情況：手指關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹多為腱鞘炎或伸指肌腱損傷，全身關(guān)節(jié)腫脹多為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，指骨梭形腫脹多見于結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤。～30176。～60176。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎時，可觸及一豌豆大小的結(jié)節(jié)。 腕關(guān)節(jié) 【望診】 鼻煙窩是腕部拇長伸肌、拇長展肌與拇短伸肌肌腱之間的一個三角形凹陷。兩手各握一筷，拇側(cè)為中立位(0176。屈肘90176。)，其活動范圍為0176。 【觸診】 肱骨外上髁壓痛，示肱骨外上髁炎?！?5176。肩關(guān)節(jié)脫位時，杜加斯征陽性(見骨科特殊檢查)。(內(nèi)旋)～45176。(外展)～45176。 【動診及量診】 檢查時站在病人背后,先將其肩胛骨下角固定,再做肩的主動和被動活動。 【觸診】 1．壓痛點：肱骨大結(jié)節(jié)部位壓痛常提示岡上肌勞損或撕裂，肱骨結(jié)節(jié)間壓痛常提示肱二頭肌腱鞘炎，關(guān)節(jié)后方間隙壓痛提示骨關(guān)節(jié)炎。上肢檢查 肩關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)及肩胛骨與胸臂連接等四個部分。兩側(cè)對比，用針尖等先檢查感覺減退區(qū)，并向正常區(qū)或敏感區(qū)檢測。 3級——肌肉收縮可對抗引力，但不能對抗阻力。 肌力共分6級：0級為完全癱瘓，5級為正常。（屈） 30176。(伸)～80176。 (2)肢體周徑測量法：需測雙側(cè)同一平面周徑，記錄兩者之差(如大腿常于髕骨上緣l0cm處測量)。 關(guān)節(jié)主動活動和被動活動障礙的關(guān)系如下：①被動活動正常、主動活動不能者，說明神經(jīng)麻痹或肌腱斷裂。關(guān)節(jié)活動障礙的原因有：①骨和關(guān)節(jié)的疾患。肌肉收縮包括靜態(tài)和動態(tài)兩種。⑥與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系。②硬度與波動。除檢查一般發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)外，還應(yīng)注意神志、面色、脈搏及瞳孔情況，其次應(yīng)注意胸腹部情況、血尿、排尿障礙、排尿排便失禁、肢體運(yùn)動、感覺及血運(yùn)情況，注意內(nèi)臟是否合并損傷。 (四)既往史 既往史包括手術(shù)史，有無化膿感染、結(jié)核、腫瘤等病史。②有無知覺紊亂，有無感覺異常、遲鈍、過敏、消失。 (4)疼痛發(fā)生的時間：白天或夜間。 (2)起病時有無全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、不適、消瘦等。 (二)主訴 主訴有三要素，即癥狀、部位、經(jīng)過時間。截癱呈特有的搖擺步態(tài)(公雞步態(tài))。由于足下垂，行走時必須高抬患肢才能跨步，以免跌倒。 5．剪刀步態(tài)：多見于腦癱患者，步行時一側(cè)肢體總是插至對側(cè)肢體前方，前后交叉移動。 2．疼痛步態(tài)：當(dāng)患肢負(fù)重疼痛時，步態(tài)急促不穩(wěn)，患肢觸地相縮短，而雙足觸地相延長。正常步態(tài)包括觸地相與跨步相兩個階段，前者占步態(tài)周期約60％，后者占40％。⑤有疼痛，無法忽視，所有日常工作都受影響，但生活能基本自理。 2．行為疼痛測定法：六點行為評分法：①無疼痛。②引起不適感的疼痛。③中等度疼痛。 5．按疼痛時間，分為一過性痛、問斷性痛、周期性痛、持續(xù)性痛等。 (四)疼痛的分類 1．按疼痛來源，分為牽涉痛、放射痛、反射痛、轉(zhuǎn)移性痛和心理性痛。當(dāng)細(xì)纖維的活動增強(qiáng)時可以打開閘門，對中樞持續(xù)發(fā)放沖動而致痛。 9．軟組織勞損：如腰肌勞損、髕下脂肪墊勞損等。 5．周圍血管性疼痛：如雷諾病、紅斑性肢痛癥。 (二)疼痛的病因 1．創(chuàng)傷：如骨折、關(guān)節(jié)脫位、軟組織損傷等。 (一)疼痛的意義 1．保護(hù)作用：當(dāng)人體受到傷害性刺激時，由于疼痛感覺而本能地引起迅速的防御反應(yīng)，以防止進(jìn)一步損害。 2．疾病信號：由于這種信號促使人們就醫(yī)而采取相應(yīng)措施。 2．炎癥：如化膿性感染(骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等)、氣性壞疽、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。 6．骨質(zhì)疏松：老年人骨質(zhì)疏松可產(chǎn)生局部或全身性疼痛。 10．自主神經(jīng)反射性疼痛：如灼痛、幻肢痛、斷肢痛等。而當(dāng)粗纖維的活動相對較強(qiáng)時，閘門關(guān)閉，沖動傳導(dǎo)受阻。 2．按發(fā)病機(jī)制，分為生理病理性痛與精神心理性痛。 (五)疼痛評分法 疼痛定量評分法很多，簡介兩種： 1．口述分級評分法：分四點與五點評分法。④劇烈疼痛。③具有窘迫感的疼痛。②有疼痛，但容易忽視。⑥劇烈疼痛，需休息和臥床休息。當(dāng)人體某部位產(chǎn)生病變時，可產(chǎn)生以下不同的異常步態(tài)。 3．強(qiáng)直步態(tài)：由于創(chuàng)傷、炎癥等原因?qū)е孪轮y關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直時，可產(chǎn)生各種不同的強(qiáng)直步態(tài)，如髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直呈鞠躬步態(tài)或足尖步態(tài)，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直多呈足尖步態(tài)或劃弧步態(tài)，踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直多呈鞠躬型跛行。 6．壓腿步態(tài)：多見于脊髓灰質(zhì)炎后股四頭肌麻痹患者，患者以手掌按壓患膝上方才能行走。 9．外八字步態(tài)：多見于臀肌攣縮患者，行走時雙下肢呈外旋外展位行走。二、骨科物理檢查 骨科病人均需結(jié)合病史、臨床癥狀、體征、物理檢查等得出初步概念或診斷，再申請?zhí)厥鈾z查，而物理檢查是診斷骨關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)。癥狀可分為畸形、運(yùn)動功能障礙及疼痛三類。 2．癥狀分析：骨科臨床上常見的癥狀是疼痛，應(yīng)詳細(xì)了解： (1)疼痛發(fā)生時的情況、發(fā)病前有無誘因(如外傷、扭傷等)、是否伴其他癥狀。 (5)影響疼痛的因素：與季節(jié)、氣候有無關(guān)系。③有無肌萎縮、無力，括約肌功能有無變化。 (五)個人史 個人史包括個人經(jīng)歷、職業(yè)、工種、飲食習(xí)慣、特別嗜好(如酗酒)等。 (二)局部檢查 1．望診：觀察皮膚色澤、腫脹情況、淺靜脈、瘢痕、傷口或潰瘍及分泌物性質(zhì)，有無肌肉萎縮，患肢的姿勢、畸形、步態(tài)與活動等。③表面光滑度。⑦皮膚溫度。靜態(tài)檢查時，關(guān)節(jié)不動，可摸到和看到肌肉的收縮。②肌腱、韌帶等疾患。②主動和被動活動均不能者，說萌關(guān)節(jié)強(qiáng)直和僵硬、關(guān)節(jié)內(nèi)外骨阻滯、肌肉攣縮、皮膚瘢痕攣縮等。 (3)關(guān)節(jié)活動范圍測量法：以關(guān)節(jié)中立位為0176。(屈)或外展80176。（左） 30176。 0級——肌肉完全無收縮。 4級——肌肉收縮可對抗引力和輕微阻力。應(yīng)注意感覺障礙的性質(zhì)、程度和范圍，應(yīng)特別注意其痛覺、溫覺、觸覺、位置覺等情況。 【望診】 肩部正常外形為圓弧形。 2．肩三角：喙突尖在鎖骨下方、肱骨頭內(nèi)側(cè)，它與肩峰尖和肱骨大結(jié)節(jié)形成肩三角。肩的中立位(0176。(內(nèi)收)、135176。(外旋)之間。 上肢總長度為肩峰至橈骨莖突尖端(或中指指尖)之間的距離。肘部骨折或疾病時此角可減小或增大，小于5176。 橈骨小頭觸診法：受檢查者屈肘90176。(伸)～150176。時，此三點成等腰三角形，稱肘后三角。)，前臂向外旋轉(zhuǎn)稱旋后，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)稱旋前。它的深部為腕舟骨，骨折時，此窩腫脹。 【動診及量診】 腕關(guān)節(jié)中立位(0176。掌屈50176。尺側(cè)偏屈30176。 【觸診】 骨折錯位、畸形都可以用觸診檢查。～50176。；近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲120176。近側(cè)指間關(guān)節(jié)斷裂，指間關(guān)節(jié)不能主動伸直。正常時該指近側(cè)指間關(guān)節(jié)可屈曲；如果指淺屈肌腱已斷裂，則不能屈曲。 【觸診】 有無壓痛，內(nèi)收肌有無痙攣，有無包塊。 【動診】 髖、膝伸直，髕骨向上，即為髖的中立位(0176?！?5176。～45176?！?5176。正常時，此線通過大轉(zhuǎn)子頂端。 【動診】 膝伸直為中立位(0176。左右。 踝部和足 【望診】 足常見畸形有扁平足、內(nèi)翻足、外翻足、馬蹄足、馬蹄內(nèi)翻足、馬蹄外翻足、跟足、高弓足、多趾、坶外翻、錘狀趾等，應(yīng)注意跛行、腫塊及異常骨性突起等。)，使足的外緣和小腿垂直，它的活動范圍為：背伸20176。 脊柱檢查【望診】觀察生理彎曲，脊柱有無側(cè)凸、后凸及椎旁肌有元痙攣等，兩肩、兩髂嵴是否在水平面上。 2．棘問壓痛：棘間韌帶勞損。 (二)腫塊 如有腫塊，應(yīng)注意它的部位、大小、邊緣、質(zhì)地、壓痛等。 【動診及量診】 脊柱的中立位(0176。左、右旋轉(zhuǎn)各60176。左、右側(cè)屈為30176。如脊柱有病，則兩側(cè)骶棘肌有痙攣，腰段無活動。表132關(guān)節(jié)功能位及中立位功能位 中立位肩關(guān)節(jié) 外展45176。屈肘90176。 肘關(guān)節(jié)伸直位，前臂旋轉(zhuǎn)中立 一側(cè)屈肘70176。尺側(cè)傾斜10176。 手指完全伸直，拇指伸直并于示指手 腕關(guān)節(jié)背伸20176。近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲60176。手指分開，拇指關(guān)節(jié)極度外展并輕度伸直，拇指掌指關(guān)節(jié)、指問關(guān)節(jié)微屈脊柱 頸椎：直立，兩眼平視，下頜內(nèi)收?！?5176。小兒全伸，足縱軸與小腿成 膝關(guān)節(jié)伸直位，足與小腿垂直， 90176。溫水和冷水管分別貼在病人皮膚上，測其溫冷覺有無變化。 7．兩點分辨覺：用張開腳之圓規(guī)刺皮膚，分辨一點或兩點。 【反射】 (一)淺反射 淺反射消失表明體表感受器至中樞的反射弧中斷。； 3．肛門反射(S5)：以鈍器劃肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。 4．尺骨膜反射(C8～T1)：屈肘，前臂旋前位，用叩診錘叩擊尺骨莖突，可引起前臂旋前。 2．Babinski征：以鈍器劃足掌外側(cè)緣，引起足躕趾伸直背屈、其他四趾呈扇形分開為陽性。 5．髕陣攣：仰臥，伸膝位，檢查者一手的拇、示兩指抵住髕骨上緣，用力向遠(yuǎn)端急促推擠，然后放松，可引起髕骨連續(xù)交替上下移動則為陽性。 2．紅色劃紋征：用鈍器慢而重壓地劃過皮膚，劃后數(shù)秒鐘出現(xiàn)紅色劃紋，持續(xù)8～30分鐘，一般為正常現(xiàn)象。 (一)肘部以下?lián)p傷 1．單純淺支損傷表現(xiàn)為拇指背側(cè)以及手背的橈側(cè)感覺障礙。 (一)新鮮損害 1．腕部損害：測驗?zāi)炊陶辜〉墓δ茏顬榭煽?。正中神?jīng)有損害者不能做此動作。 (二)陳舊損害 1．腕部損害：大魚際明顯萎縮?？捎肍roment征測驗；囑病人用兩手拇指的掌面和示指的邊緣同時夾住一張折疊的報紙，如病人只能屈曲拇指的指間關(guān)節(jié)與示指邊緣將紙夾住，而不能在指間關(guān)節(jié)伸直的情況下完成此動作，提示拇內(nèi)收肌癱瘓。如尺側(cè)腕屈肌仍有作用，可在腕上部摸到和看到此肌的收縮動作。下肢神經(jīng)檢查 【腓總神經(jīng)】 損傷后，足呈馬蹄內(nèi)翻畸形，不能主動背屈、外翻，小腿外側(cè)和足背皮膚感覺消失。三、骨科特殊檢查肩關(guān)節(jié)脫位 1 ．杜加斯(Dugas)征：又稱肩內(nèi)收試驗。③手搭肩和肘靠胸均不可能。用一根直尺置于上臂外側(cè)，先靠近肱骨外上髁部，后靠近上臂皮膚。 6 ．肩三角試驗：肩峰、喙突、大結(jié)節(jié)三點組成三角形。肩峰骨折及肱骨骨折見肩胛骨頸部骨折之肩關(guān)節(jié)外展試驗。聳肩無力可見于鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位以及副神經(jīng)損傷引起的斜方肌麻痹。 外展時肩部疼痛的臨床意義：①患者剛開始外展即有疼痛，可見于肱骨骨折、肩胛骨頸部骨折、鎖骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)炎等。④病人能主動外展，但無力繼續(xù)上舉，可能為斜方肌癱瘓或上臂叢麻痹。岡上肌完全斷裂，主動外展的幅度小于40176。以上時肩峰處有疼痛，可能有肩峰骨折。若做此動作時出現(xiàn)疼痛和運(yùn)動受限，或不能運(yùn)動，說明肩關(guān)節(jié)有疾患，如凍結(jié)肩的早期、肱二頭肌長頭腱腱鞘炎、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊粘連、三角肌下滑囊炎、上臂叢神經(jīng)麻痹、腋神經(jīng)麻痹等。 2．聳肩試驗；見肩胛骨頸部骨折。 5．頂壓研磨試驗：患者仰臥，患肩外展60176。 7．臂墜落征：在岡上肌損傷時，30176。除去支持，患肢立即墜落，并出現(xiàn)疼痛，即為陽性。 喙突撞擊綜合征 喙突撞擊試驗：肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位，向前屈曲和內(nèi)收時出現(xiàn)疼痛并伴有咔噠聲為陽性。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時，三點在一條直線上，稱為肘直線。 肱骨髁上骨折 髁干角：又稱B．0．馬普克髁上線。 2．伸肌緊張試驗：又稱柯曾((Cozen)試驗。 橈骨下端骨折、尺骨莖突骨折 1．腕三角軟骨擠壓試驗：見腕三角軟骨損傷。腕管綜合征 1．屈腕試驗：將腕掌屈，同時壓迫正中神經(jīng)1～2分鐘。 3．舉手試驗：患者仰臥，將患肢伸直高舉，若出現(xiàn)上述兩項表現(xiàn)，即為試驗陽性，提示有腕管綜合征。令其中指的掌指關(guān)節(jié)做背伸活動，檢查者施以阻力。 橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎 芬克爾斯坦(Finkelstein)征：又稱握拳試驗。拇長伸肌腱斷裂時，拇指末節(jié)不能自動伸直。 若拇指長、短肌腱完全斷裂，則拇指近節(jié)、末節(jié)的主動伸屈活動功能完全喪失。 示指、中指、環(huán)指、小指伸指肌腱斷裂 伸指肌腱斷裂的檢查：掌骨區(qū)斷裂時，指闖關(guān)節(jié)能主動伸直，但掌指關(guān)節(jié)不能主動伸直。若掌指關(guān)節(jié)處在屈曲狀態(tài)下，則指問關(guān)節(jié)不能主動伸直。手內(nèi)在肌癱瘓伴有皮膚、肌腱、關(guān)節(jié)囊等攣縮引起的復(fù)合型爪形手，此試驗陰性。 3．髖關(guān)節(jié)撞擊試驗：關(guān)節(jié)叩診時令患者仰臥位，患肢伸直，檢查者一手將患肢稍抬起，另一手握拳叩擊患肢足跟部，如髖關(guān)節(jié)有疾患，可出現(xiàn)明顯的傳導(dǎo)叩痛，稱髖關(guān)節(jié)撞擊試驗陽性。 另一種方法是患