【正文】 的職業(yè)暴露，責(zé)任由科室領(lǐng)導(dǎo)和被暴露者自負(fù)。 七、暴露后立即采病人和被暴露者的血樣，送檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測。 六、一旦發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行緊急處理： ⑴ 用肥皂液和流動的清水徹底清洗被污染的局部。操作完畢脫去手套后，應(yīng)立即洗手。 七、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒、滅菌劑的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌劑的使用濃度，配制方法，消毒對象、更換時(shí)間，影響因素 等并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。 三、醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。 十、對骨科內(nèi)固定器材等植入性醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。 七、科室使用前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、失效期和產(chǎn)品不潔等不得使用。 三、醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的 監(jiān)督檢查職責(zé)。 專業(yè)知識：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物知識、重點(diǎn)傳染病的消毒管理知識，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)知識，重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)院感染管理，醫(yī)院感染控制的制度、流程、預(yù)案。 ，至少每月組織 1 次，有培訓(xùn)記錄。 。 醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。 附 則 :本制度中下列用語含義 : 醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定今后的防范措施。 （ 4）切斷感染途徑：在確定感染爆發(fā)的傳播途徑后，對感染源污染的環(huán)境采取正確有效的消毒處理措施。 八、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會必須及時(shí)組織人員啟動醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，采取有效控制措施，防止蔓延： （ 1）查找感染源：醫(yī)院感染管理辦公室、檢驗(yàn)科應(yīng)對感染病人、接觸者及可疑環(huán)境、物品等進(jìn)行病原學(xué)檢查。 四、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即上報(bào)主管 院長及醫(yī)院感染管理委員會主任委員。 九、使用中的紫外線燈管每半年做一次強(qiáng)度監(jiān)測。 八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。 七、消毒滅菌效果的監(jiān)測：醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。 三、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的 10％，漏報(bào)率低于 10％。 十二、建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急與防控流程，發(fā)生或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)，并立即對暴發(fā)病例進(jìn)行調(diào)查分析，采取控制措施，防止感染蔓延。 八、加強(qiáng)重點(diǎn)科室（如感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)室、治療室、換藥室等）醫(yī)院感染管理與 監(jiān)測。 五、 制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、措施、效果評價(jià)和報(bào)告制度，確定預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，定期或不定期進(jìn)行了核查。 二、醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、科室感染管理小組三級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組織，在院長的領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真履行職責(zé)，認(rèn)真開展院內(nèi)感染監(jiān)控工作。 三、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)確定醫(yī)院感染的控制指標(biāo)，審核醫(yī)院感染預(yù)防和控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，督促醫(yī)院感染管理制度的貫徹執(zhí)行。 六、規(guī)范醫(yī)院消毒、滅菌、隔離防護(hù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒隔離工作制度。 九、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 ，協(xié)助藥事委員會關(guān)于抗感染藥物臨床應(yīng)用管理 。 醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 一、醫(yī)院感染管理辦公室必須對醫(yī)務(wù)人員、住院病人開 展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 四、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。 ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)、治療室、換藥室、胃鏡室、口腔科等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度 一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》修訂本制度。 五、醫(yī)院感染管理委員會主任委員接到報(bào)告后，應(yīng)立即向相關(guān)職能科室通報(bào)，及時(shí)采取應(yīng)急處置措施。 （ 2）分析引起感染的因素：對感染病人及相關(guān)人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 （ 5）對易感人群實(shí)施保護(hù)措 施。 九、任何科室和個(gè)人對醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得瞞報(bào)、緩報(bào)和慌報(bào)。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3 例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 （二）醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 ，并組織實(shí)施。 人員應(yīng)參加省級及醫(yī)院內(nèi)專業(yè)培訓(xùn)。 7．培訓(xùn)方式：集中培訓(xùn)、講課、臨床查房、網(wǎng)絡(luò)教育、考核等。 四、每次購置，藥劑科必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。 四、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅 菌藥械選購的審核意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。 八、禁止使用過期、淘汰、無合格證的消毒、滅菌藥械。 三、在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的診療和護(hù)理操作過程中，醫(yī)務(wù)人員除帶手套和口罩外，還應(yīng)戴防護(hù)眼鏡；當(dāng)有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時(shí)，還應(yīng)穿上具有防滲透性能的隔離服。 ⑵ 污染眼部等粘膜時(shí)，應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)對粘膜進(jìn)行沖洗。 八、在發(fā)生職業(yè)暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在 2小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不超過 24 小時(shí)，即使超過 24 小時(shí)，也建議實(shí)施預(yù)防性用藥。 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及監(jiān)測制度 為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下： 一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。 （二）Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤ 10cfu/cm2。 四、醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、婦產(chǎn)科人流室等重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。 七、外科洗手使用抗菌洗手液，刷手刷一用一滅菌，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)保持干燥、滅菌。 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度 手衛(wèi)生是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 二、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生規(guī)范》。 六、手消毒劑的包裝和洗手后的干手用品 (個(gè)人擦手巾或干手紙 )應(yīng)避免造成二次污染。 八、醫(yī)務(wù)人員必須掌握洗手和手消毒指征，按照手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)行正確的手衛(wèi)生方法 ，保證洗手與手消毒效果。為加強(qiáng)我院的醫(yī)療廢物管理，切斷病源性的傳播途徑，有效地保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及特制定我院醫(yī)療廢物管理制度。盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。 四、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)以及生活垃圾存放場所，設(shè)有明顯標(biāo)識和防漏、防鼠、防盜以及避免兒童接觸等安全措施。 七、使用過的一次性使用醫(yī)療用品如一次性注射器、輸液器等物品必須就地毀形，然后放入專用收集袋由專 人回收。 十一、醫(yī)療廢物回收人應(yīng)采取職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。 （四）上級單位檢查發(fā)現(xiàn)問題給予醫(yī)院處罰時(shí)，罰款全部由相關(guān)科室賠付。 。 、運(yùn)送人員配備必要的防護(hù)用品； 16．私自打開垃圾場上已封口的醫(yī)療廢物袋者； 醫(yī)療廢物管理院內(nèi)監(jiān)督檢查由院內(nèi)感染控制科、后勤共同執(zhí)行，并聯(lián)合實(shí)行處罰。 污水處理員工需經(jīng)培訓(xùn)后上崗。 每月監(jiān)測一次糞大腸菌群、沙門氏菌，每半年監(jiān)測一次志賀氏菌。 一、建立對多重耐藥菌的監(jiān)測、報(bào)告 臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本（有樣必采） 并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。 可疑發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即向分管院長報(bào)告。 第二部分：重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理制度 ICU 醫(yī)院感染管理制度 一、環(huán)境管理 布局合理，潔污區(qū)域分開，各區(qū)標(biāo)識清楚。每日 空氣消毒 2 次，每月進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測，監(jiān)測資料存檔備查。 二、人員管理 工作人員進(jìn)入 ICU 應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒，穿專用工作服、換鞋后進(jìn)入 ICU ，進(jìn)入 ICU 要做好基本防護(hù)：戴帽子、口罩、洗手，必要時(shí)加穿隔離衣。 嚴(yán)格探視管理，特殊情況需要探視時(shí)，限制探視人數(shù)，探視者需更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，探視時(shí)間不超過30 分鐘。 工作人員應(yīng)相對固定，新上崗人員必須經(jīng)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)合格后方可上崗。 清潔物品與污染物品分開放置。 廢棄物應(yīng)分為醫(yī)用垃圾、生活垃圾，并分類處理。病人轉(zhuǎn)出后，必須進(jìn)行終未消毒處理。 根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》，對介入 人體組織、器官的醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；對接觸皮膚、粘膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求，并應(yīng)定期進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。 五、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開門。