20xx三級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥學(xué)部檢查手冊(cè)-wenkub
2023-04-07 12:54:54 本頁(yè)面
【正文】 藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。 第四條（）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。 第4款（）：已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 第三條（）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。 第7款（）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。 第3款（）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。 第3款（）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。 第1款（）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 三、檢查內(nèi)容 （一）第三章 患者安全 第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款） 第一條（）：對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 甲檢查“（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理”。 （二）第一天下午：2人分頭檢查。、檢查人員、時(shí)間及范圍 （一）檢查人員及時(shí)間：共2人檢查，共需3天，其中檢查時(shí)間為二天半，評(píng)估總結(jié)時(shí)間為半天。 甲檢查“（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。 乙檢查“（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學(xué)信息管理、（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理”。 第1款（）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 （二）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn): 8條（31款），其中核心條款共3條（9款） 第一條（）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。 第二條（）：加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。 第4款（）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。 第8款（）：有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。 第1款（）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。 第5款（）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。 第1款（）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（★重點(diǎn)） 第3款（）：落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)） 第2款（）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★重點(diǎn)） 第3款（）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。 四、檢查方法 （一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門） 檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件： （1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下稱藥事會(huì)）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。 （3）高危藥品管理制度。 （7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）。 （11）患者使用自備藥品管理制度。 （15）藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度。 （19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。 （23）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。 （27）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理制度。 （2）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”。 （6）結(jié)合臨床開(kāi)展藥學(xué)科研工作的記錄，是否有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。 現(xiàn)場(chǎng)查看與考核： （1）查看藥學(xué)部功能設(shè)置與分區(qū)布局是否符合《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 （5）藥品（包括中藥）采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫(kù)登記本或HIS記錄等。 （9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。 （13）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。 （17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。 （4）藥庫(kù)驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。 （8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。 追蹤檢查： 追蹤檢查之二，藥品采購(gòu)供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購(gòu)計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫(kù)驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況→藥品出庫(kù)記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。 （4）藥品效期管理記錄。 6 （8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。 （12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。 （2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。 （6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對(duì)”，是否對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑
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