【正文】 灌注顯像急診治療原則溶栓治療溶栓治療其它治療其它治療抗凝治療抗凝治療一般處理一般處理治療原則治療原則n 治療目的治療目的是治療初是治療初發(fā)和預(yù)防發(fā)和預(yù)防復(fù)發(fā)，消復(fù)發(fā)，消除肺血管除肺血管栓塞，緩栓塞，緩解由栓塞解由栓塞導(dǎo)致的癥導(dǎo)致的癥狀狀急診治療n 一般治療n 急救措施 合并休克者，給予正性肌力藥物， 多巴胺 5～ 10μg/、 多巴酚丁胺～ 10μg/ 去甲 腎 上腺素 ～ μg/， 維 持平均 動 脈 壓80mmHg； 氨茶堿 、 帕帕非林 或 阿托品改善呼吸困 難 ，舒 張 血管， 緩 解支氣管痙攣急診溶 栓治療n 適應(yīng)證 (1)急性大面積肺栓塞 (2)次大面積合并重癥心、肺疾患，而抗凝療法無效 (3)深靜脈血栓n 禁忌證 (1)絕對禁忌證：活動性出血， 2月內(nèi)的顱內(nèi)出血 (2)相對禁忌證： 12周內(nèi)接受過手術(shù)的病人，臟器活檢或產(chǎn)后的病人，近期有嚴(yán)重胃腸出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、難以控制的重癥高血壓（收縮壓 180mmHg，舒張壓 110mmHg）病人等急診溶栓治療n 常用的溶栓劑有 尿激酶 （ UK）、 鏈激酶 （ SK）及 重組組織型纖溶酶原激活劑 （ rtPA）n 溶栓治療方案： ⑴ 尿激酶 （ UK）：負(fù)荷量 4400IU/kg，靜脈注射 10分鐘，隨后以 4400IU/，持續(xù)靜脈滴注12小時； ⑵ 鏈激酶 （ SK）：首劑負(fù)荷量 25萬 IU/30min，繼之 10萬 U/h，維持 24小時靜滴； ⑶ 重組組織型纖溶酶原激活劑 （ rtPA）： 50～100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注，然后 40～50mg/4~6h，持續(xù)靜脈滴注抗凝治療n 防止栓塞發(fā)展，排除血栓的機(jī)化形成及復(fù)發(fā)的危險n 口服抗凝藥： 華法令 首劑 3～ 5mg，以后調(diào)整劑量，使凝血酶原時間（ PT）延長至正常的，通常服用 3～ 6個月以上 普通肝素 常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷量 2022～5000IU/h，繼之 18IU/，根據(jù)部分凝血活酶時間和凝血時間調(diào)整劑量 低分子肝素 每 8～ 12小時皮下注射 。 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓典型臨床病例 患者，男， 45歲，某日早餐后突發(fā)左下腹劇痛去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急診，醫(yī)生檢查認(rèn)為無問題，給予注射止痛藥 “杜冷丁 ”100mg，半小時又現(xiàn)劇痛，該醫(yī)生不尋找病因反認(rèn)為患者身高 180cm、體重 85kg，止痛劑劑量不夠，又追加100mg， 40分鐘后患者額冒冷汗，脈細(xì)弱，血壓 70/50mg，隨即轉(zhuǎn)區(qū)醫(yī)院 B超示腹腔液體，穿刺呈混濁棕色，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)大量糞便為乙狀結(jié)腸穿孔所致，生理鹽水 萬毫升沖洗，并作造瘺術(shù)，生命體征穩(wěn)定，但至深夜 11時有氣急進(jìn)行性加重， 2小時后 PaO2下降至 46mmHg并代謝性酸中毒，行經(jīng)鼻插管機(jī)械輔助呼吸，次日即轉(zhuǎn)我院行氣管切開，甲強龍 500mg/d， 2天后減量，住院 3周痊愈出院。 由于各種病因引起的 肺泡毛細(xì)血管膜 （ ACM）對液體和溶質(zhì)的通透性增加，肺血管與間質(zhì)之間液體交換障礙，使液體積聚于肺泡和間質(zhì)間隙216。以最低有效血管內(nèi)血容量來維持有效循環(huán)功能，使 肺毛細(xì)血管楔壓 （ PCWP ）維持在 14～ 16cmH2On 抗感染治療 廣譜抗生素，早期、足量、聯(lián)合、靜脈給藥n 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 有爭議，可短程、大劑量、靜脈應(yīng)用（ 地塞米松 20～40mg/d或 甲基強的松龍 160～ 320mg/d）急診治療n 糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂 早、中期表現(xiàn)為嚴(yán)重 低氧血癥 常伴 低碳酸血癥 而呈代酸呼堿 → 各臟器衰竭和電解質(zhì)失衡可出現(xiàn)復(fù)雜雙重或三重型酸堿失衡n 營養(yǎng)支持n 基礎(chǔ)疾病治療 出血（ bleeding）學(xué)習(xí)出血急癥的要求n 掌握各出血急癥的診斷、鑒別診斷、急診治療原則n 熟悉各出血急癥的概念、病因n 了解各出血急癥的發(fā)病機(jī)制 咯血(hemoptysis)概 述n 咯血 （ hemoptysis）是指喉以下，氣管、支氣管或肺組織出血，并經(jīng)口腔咳出n 臨床上根據(jù)每日或一次咯血量，分為： ，少于 100ml/d ， 100～ 500ml/d ，超過 400ml/d,或一次咯血量超過 200ml咯血病因與分類 出血部位 疾 病 咽、喉部氣管和大支氣管小支氣管肺 實質(zhì)心血管凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥， 結(jié) 核性 潰瘍良性或 惡 性原 發(fā) 性 腫 瘤，毛 細(xì) 血管 擴(kuò)張 ， 主 動 脈侵 蝕 ，支氣管囊腫 ，干酪 鈣 化淋巴 結(jié) 侵 蝕 ，食管和其他 縱 隔 結(jié) 構(gòu) 腫 瘤侵 蝕 ，重癥急性支氣管炎，外 傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管 擴(kuò)張 癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外 傷原 發(fā) 或 轉(zhuǎn) 移瘤，肺梗死， 膿腫 ，活 動 性肉芽 腫 病， 陳 舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特 發(fā) 性含 鐵 血黃素沉著癥， 腎 炎肺出血（ Goodpasture綜 合征），外 傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原 發(fā) 性肺 動 脈高 壓 ，肺 動 靜脈畸形，心房黏液瘤， 纖維 性 縱 隔炎伴肺靜脈阻塞，主 動 脈瘤瘺入肺 實質(zhì)血小板減少，肝素治 療 ，彌散性血管內(nèi)凝血， 維 生素 K依 賴 因子缺乏：凝血 酶 原（ Ⅱ 因子）、 Stuart因子（ Ⅹ 因子）、 Ⅶ 因子、 Christmas因子（ Ⅸ 因子）， 纖維 蛋白溶解治 療 ：尿激 酶 、 鏈 激 酶 ，各種先天性凝血缺陷等某些急性 傳 染?。毫餍行猿鲅?熱 、 鉤 端螺旋體病（肺出血型）等以及 結(jié)締組織 病、白血病等病 因n 感染 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫n 腫瘤 支氣管肺癌n 心血管疾病 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰、肺栓塞n 其他 診斷與鑒別診斷n 病史、癥狀 發(fā)熱、胸痛、嗆咳、大量膿痰、長期咳嗽等n 體格檢查 皮膚粘膜、淋巴結(jié)、肺部及心臟體征等咯血與嘔血鑒別咯 血 嘔 血原 發(fā) 病 各種呼吸道疾?。ǚ?結(jié) 核、支氣管 擴(kuò)張 癥等） 各種消化道疾病（胃 潰瘍、食管靜脈曲 張 等）前 驅(qū) 癥狀 胸 悶 、喉癢、咳嗽等 上腹部不適， 惡 心、嘔吐等血液性狀 色 鮮紅 ，泡沫狀，伴痰液，呈堿性 色暗 紅 ，凝 塊 狀，伴食物殘渣，呈酸性演 變大咯血后常持 續(xù) 血痰數(shù)日，咽入 較 多咯血 時 ，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便診斷與鑒別診斷n 病史、癥狀 發(fā)熱、胸痛、嗆咳、大量膿痰、長期咳嗽等n 體格檢查 皮膚粘膜、淋巴結(jié)、肺部及心臟體征等輔 助 檢 查纖支鏡纖支鏡檢查檢查血液學(xué)血液學(xué)檢查檢查心電圖心電圖動脈血氣動脈血氣分析分析痰液檢查痰液檢查 影像學(xué)影像學(xué)檢查檢查輔輔 助助 檢檢 查查輔 助 檢 查u 影像學(xué)檢查 (1)胸部 x線、肺核素掃描、 CT、 MRI (2)超聲心動圖 主要用于心臟瓣膜病檢查 (3)肺血管