六西格瑪法在細節(jié)管理中應用-wenkub
2023-04-06 05:16:35 本頁面
【正文】 防護措施 ? 患者，女， 71歲，因眶上神經痛就診。 6 ? 177。 3? 181。當時測患者血壓 150/90 mmHg，被診斷為神經炎給予肌注維生素 B12 mg肌注。護士叫病人上床，家人在門外等候，待病人上床后，囑病人勿動，護士去準備物品，此時病人轉身不慎墜床至骨折，住院治療，家人上訴，要求賠償 病例 6 藥源性的風險 查對管理制度 有效期 新藥使用 多名稱藥 近似藥 60年代初，震驚世界的反應停事件，德國等歐洲國家應用反應停治療孕婦妊娠反應，結果導致約8000 例海豹肢畸型嬰兒 70年代，心得寧上市 4年左右，發(fā)現它能引起嚴重的 “ 眼 黏膜皮膚 ” 綜合征，有的患者失明，有的腹膜纖維化導致腸梗阻而死亡 1966―1972 年美國發(fā)現 300例少女患陰道癌，經調查證實為母親孕期曾用己烯雌酚防治先兆性流產所致 ⅱ 2022年 “ 欣弗事件 ” 和“ 亮菌甲素 ”假藥案件，已讓近 20名患者付出生命的代價 1997年 9月氟苯丙胺及右旋體被撤市。 7AM至 8AM 11AM至 12N 4PM至 5PM 8PM至 9PM 依患者病情和愛好挑選歌曲 風險管理防護網 ? 建立一個系統(tǒng)的風險管理，讓不同部門員工都參加 ? 報告文化（意外事件的報告） ? 公正文化（信任和獎勵匯報的氛圍） ? 學習和分享的文化（根源分析） ? 彈性的文化（每天的運作和跨學科的合作） 六西格瑪管理 ?21世紀質量的發(fā)展趨勢 ?從數量管理 ——質量管理 ?從基本質量到追求魅力質量 六西格瑪管理的改革 粗放管理 精細化管理 形式主義 科學管理 表里不一 數據說話 差不多 完美 從重質量的管理到質量、速度、成本統(tǒng)一管理 六西格瑪法應用的成效 “ 多贏 ” 效應 ? 滿足病人及家屬的需求，滿意度提高 ? 加強安全，構建和諧的醫(yī)患關系 ? 整體質量提高，醫(yī)院聲譽提高 ? 社會效益及經濟效益提高 ? 體現 護理科學的工作方法 工作滿負荷， 零 缺陷 班余滿快樂， 零 負荷 6 Sigma管理模式的 啟示 ? 成功關鍵因素 ? 經驗和教訓交流 ? “ 質量改進始于愛心和觀察 對患者的關愛 對工作的熱愛 僅始于技術，工作改進不夠 ” “天下大事，必作于細 ” ? 我們的護理工作天天面對的都是 一些瑣碎平凡的事 ，做到極致也不會驚天動地，但稍一差池，便是 人命關天！ ? “ 把每一件簡單的事做好就是不簡單，“ 把每一件平凡的事做好就是不凡?；颊叱霈F嚴重橫紋肌溶解癥，導致30余人死亡 2022年 6月我國 SFDA下令禁止產、銷售含馬兜鈴酸的關木通等藥物制劑。護士經詳細詢問患者平時血壓值為 80～ 110/50～ 60 mmHg，這種情況在老年女性患者中本應注意高血壓，但未引起警覺 病例 3 ? 護士應根據自己的觀察判斷，為醫(yī)生提出正確建議 ? 護士扎實的專業(yè)理論知識和評判性思維能力的提高，具有非常重要的意義 病例 3提示 ? 老年患者主訴眩暈、乏力 1周余，醫(yī)生經常規(guī)檢查診斷為頸椎病，給予頸椎牽引 3天后，出現嘔吐、煩躁，不能直立行走等癥狀 典型病例 4 ? 護士細致觀察，提議醫(yī)生給患者進行 CT檢查，急診 CT示：顱內多發(fā)性腫瘤，進一步檢查發(fā)現為肺癌腦轉移。 實施六西格瑪重要環(huán)節(jié) 規(guī)避護理風險的關鍵 提高護理質量的保證 細節(jié)管理是 凍蝦事件 質量壁壘？ 素質壁壘 ？ 技術壁壘？ 50億分之一的氯霉素含量導致出口退貨 （ 1000含 ） 包括 ?工藝上的 小 差異往往顯示民族素質上的 大 差異 高危 環(huán)境 高危人群 高危環(huán)節(jié) 高危時段 潛在 隱患 護理風險 護理風險 零亂無序 ! 高危人員 責任心 不強 情緒不穩(wěn)定
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