【正文】 患者的配合。 ： (1)告 知患者測(cè)量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。 呼吸的測(cè)量 (一 )目的 ： 。 (2)危重患者呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù) 1分鐘。 血壓的測(cè)量 （一）目的 ： 、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。 (2)協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。 (6)測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。 （三）注意事項(xiàng) 。 13 第三項(xiàng) 生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 單位及科室： 被考核人： 主考教師： 考核日期： 項(xiàng) 目 總分 評(píng) 分 細(xì) 則 評(píng)分等級(jí) 得分及扣分依據(jù) A B C D 儀 表 5 儀表端莊，服裝整潔 5 4 3 2 溝通技巧 10 表情自然，語言親切、流暢、通俗易懂 ,能完整體現(xiàn)護(hù)理要求 10 8 6 4 評(píng)估與指導(dǎo) 20 評(píng)估患者生命體征情況，（每項(xiàng) 5分，共 4項(xiàng)） 指導(dǎo)患者，并得到配合 20 10 5 2 操作前準(zhǔn)備 5 洗手，戴口罩 2 1 0 0 備齊用物，放置合理 3 2 1 0 體溫的測(cè)量 15 測(cè)量前后核對(duì)方法正確，核對(duì)內(nèi)容完 整 4 1 2 1 患者體位擺放正確 3 2 1 0 操作程序正確 4 3 2 1 測(cè)量結(jié)果正確 4 3 2 1 脈搏的測(cè)量 15 核對(duì)正確 2 1 0 0 患者體位擺放正確 3 2 1 0 操作程序正確 5 4 3 2 測(cè)量結(jié)果正確 5 4 3 2 呼吸的測(cè)量 15 正確評(píng)估病人，分散病人注意力 2 1 0 0 患者體位擺放正確 3 2 1 0 操作程序正確 5 4 3 2 測(cè)量結(jié)果正確 5 4 3 2 血壓的測(cè)量 15 測(cè)量前后核對(duì)方法正確，核對(duì)內(nèi)容完整 4 3 2 1 患者體位擺放正確 3 2 1 0 操作程序正確 4 3 2 1 測(cè)量結(jié)果正確 4 3 2 1 操作后 5 正確處理用物和病人床單 3 2 1 0 操作后記錄簽字、有異常情況及時(shí)通知醫(yī)師 2 1 0 0 提 問 5 5 4 3 2 合計(jì) 110 提問： 測(cè)體溫注意事項(xiàng)。 。 (2)進(jìn)行口腔護(hù)理操作時(shí)，避免清潔、污染交叉混淆。 （三）注意事項(xiàng) 操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒 ，損傷粘膜及牙齦， 對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。 如患者有活動(dòng)的假牙，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。 (2) 向患者解釋，取得患者合作。 (3)攜 物品至患者旁 ，為患者取適當(dāng)體位。 (7)灌注鼻飼液。 (4)指導(dǎo)患者在帶管過程中的注意事項(xiàng)，避免胃管脫出。 ，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用 20毫升水沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞。（查對(duì)、插管、喂食全過程） 2 3 5 1 2 4 0 1 3 0 0 2 插 胃 管 30 頜下鋪巾 清潔并檢查鼻腔 滑潤(rùn)導(dǎo)管并檢查是否通暢 插管方法正確，深度適宜（清醒者、昏迷者） 正確處理插管中出現(xiàn)的情況（惡心、咳嗽等） 判斷胃管的位置方法正確 胃管固定牢固、美觀 2 2 2 10 7 5 2 1 1 1 8 5 4 1 0 0 0 6 3 3 0 0 0 0 4 2 2 0 鼻 飼 26 1．喂食步驟正確 、速度適宜；（先抽試，再?zèng)_水、灌食） 2．食量、溫度適宜 3．操作中注意觀察病人反應(yīng) 4．完畢用適量溫水沖洗、清潔管腔 5．正確處理管端（管子末端反折，紗布包好夾緊） 10 5 3 4 4 8 5 2 3 3 6 3 1 2 2 4 2 0 1 1 操 作 后 4 妥善安置病人、整理床單位 用物處理正確并記錄 2 2 1 1 0 0 0 0 評(píng)價(jià) 5 病人舒適，無不良反應(yīng) 步驟正確，潔、污分開 3 2 2 1 1 0 0 0 提問 5 5 4 3 2 總分 110 提 問： 鼻飼的注意事項(xiàng)有哪些？（ ） 回答確定胃管在胃內(nèi)的方法。 ，經(jīng)導(dǎo)尿管對(duì)膀胱進(jìn)行藥物灌注治療。 （二）實(shí)施要點(diǎn) : (1)詢問、了解患者的身體狀況 。 (3)按照無菌操作原則實(shí)施導(dǎo)尿操作。 (3)告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。 尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過 1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。（ ） 2. 導(dǎo)尿時(shí)如何評(píng)估患者？ （ ） 20 七 、氧氣吸入技術(shù) （一）目的 ： 提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。 (2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者取得舒適體位。 : (1)根據(jù)患者病情 ,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。 （三）注意事項(xiàng) 患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。 21 第七項(xiàng) 鼻塞（鼻導(dǎo)管）吸氧技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 單位及科室： 被考核人： 主考教師： 考核日期： 項(xiàng) 目 總分 評(píng) 分 細(xì) 則 評(píng)分等級(jí) 得 分及扣分依據(jù) A B C D 儀表 5 儀表端莊，服裝整潔 5 4 3 2 溝通技巧 10 表情自然，語言親切、流暢、通俗易懂 ,能完整體現(xiàn)護(hù)理要求 10 8 6 4 評(píng)估與指導(dǎo) 10 了解病情、意識(shí) 及缺氧程度，鼻腔內(nèi)狀況 觀察病人合作程度及心理反應(yīng) 解釋吸氧目的、配合方法 結(jié)合病人實(shí)際情況給予指導(dǎo) 3 2 2 3 2 1 1 2 1 0 0 1 0 0 0 0 操作前準(zhǔn)備 10 （ 1）按需要備齊物品，順序放置，檢查濕化瓶與導(dǎo)管的連接是否通暢 （ 2） 洗手，戴口罩 5 5 4 4 3 3 2 2 操 作 過 程 安全與 舒適 10 檢查用氧安全（漏氣、明火、有污染） 病人體位舒適，環(huán)境清潔，告知四防 6 4 5 3 4 2 3 1 吸 氧 30 檢查、清潔鼻腔，連接鼻塞（鼻導(dǎo) 管）并試通暢 按需要正確調(diào)節(jié)氧氣流量 插鼻塞（鼻導(dǎo)管）方法正確 鼻塞（鼻導(dǎo)管）插入深度合適 導(dǎo)管固定牢固，美觀 記錄用氧時(shí)間 操作步驟正確（包括打開開關(guān)時(shí)操作順序） 5 4 5 5 4 2 5 4 3 4 4 3 1 4 3 2 3 3 2 0 3 2 1 2 2 1 0 2 停 止 吸 氧 20 取下鼻塞（鼻導(dǎo)管）方法正確 關(guān)閉氧氣順序正確 幫助病人清潔面部 記錄停氧時(shí)間 操作步驟正確（先撥管后關(guān)氧氣表） 4 5 3 2 6 3 4 2 1 5 2 3 1 0 4 1 2 0 0 3 操 作 后 4 ，洗手并作好護(hù)理記錄； 知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 評(píng)價(jià) 5 動(dòng)作熟練、步驟正確 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、遵守?zé)o菌技術(shù) 2 3 1 2 0 1 0 0 提問 5 5 4 3 2 總分 110 提問： 回答 鼻導(dǎo)管給氧氧濃度的計(jì)算方法 .（ ）； 為患者吸氧時(shí)的注意事項(xiàng)（ ）。 : (1)核對(duì)醫(yī)囑。 (5)正確處理傷口并固定。 ，不可固定太緊，包扎肢體時(shí)應(yīng)從身體遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流 。 （二）實(shí)施要點(diǎn) : 詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋霧化吸 入的目的，取得患者合作。 (4) 掌握正確的霧化方法和時(shí)間。 60℃時(shí)，應(yīng)停機(jī)調(diào)換冷蒸餾水。 (2)觀察患者口咽部是否有潰瘍、糜爛等情況。 (4)若患者不在病房或者因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥，并做好交班。 （三）注意事項(xiàng) １ 、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（如昏迷及精神異常等病人） 2 4 4 1 3 3 0 2 2 0 1 1 操 作 中 50 、有效期 2..取片劑劑量、方法正確 、方法正確 、方法正確 、方法正確 ,再兩人查對(duì) （三查七對(duì)） （老人、小兒、病重者、鼻飼者、不能自理者） 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 操 作 后 5 ,清潔藥盤 3 1 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 評(píng) 價(jià) 5 、規(guī)范 1 2 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 提 問 5 5 4 3 2 總 分 110 提問： 回答口服給藥應(yīng)給患者的指導(dǎo)內(nèi)容？（ ） 口服給藥的注意事項(xiàng) ？（ ） 28 十 一 、密閉式輸液技術(shù) （一） 目的 : 按照醫(yī) 囑正確地為患者實(shí)施輸液治療。 (2)攜用物至患者旁， 協(xié)助患者做好準(zhǔn)備工作，取舒適體位。 (6)調(diào)節(jié)輸液速度，一般成人 40～ 60滴 /分鐘，兒童 20～ 40滴 /分鐘。 (2)告知患者輸液中的注意事項(xiàng)。 。 ，補(bǔ)充抗體及白細(xì)胞，增加機(jī)體抵抗力。 (2)仔細(xì)核對(duì)配血報(bào)告單上的各項(xiàng)信息。 (6)根據(jù)患者情況及輸入血液成份調(diào)節(jié)滴速。 (2)告知患者常見輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。 ，觀察 15分鐘，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。 （二）實(shí)施要點(diǎn) : (1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋并取得患者配合。 (3)選擇患者適宜的穿刺部位進(jìn)行穿刺 , 穿刺成功后，松開止血帶，并壓住導(dǎo)管前端處的靜脈，抽出針芯，連接肝素帽或者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定（安全留置針省略部分步驟）。 (7)協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放置于患者可及位置。 (2)告知患者注意保護(hù)使用留置針的肢體，不輸液時(shí)，也盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。 33 第十三項(xiàng) 靜脈留置針技術(shù) 操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 單位及科室： 被考核人： 主考教師： 考核日期： 項(xiàng) 目 總 分 評(píng) 分 細(xì) 則 評(píng) 分 等 級(jí) 得分及扣分依據(jù) A B C D 儀 表 5 儀表端莊，服裝整潔 5 4 3 2 溝通技巧 10 表情自然，語言親切、流暢、通俗易懂 ,能完整體現(xiàn)護(hù)理要求 10 8 6 4 評(píng)估與指導(dǎo) 10 1．觀察患者病情變化、了解穿刺局部皮膚及血管情況 2．解釋靜脈留置針目的、方法、體位等，并結(jié)合情況予以指導(dǎo) 5 5 4 4 3 3 2 2 操作前準(zhǔn)備 5 洗手、戴口罩 備齊用物，放置合理 3 2 2 1 1 0 0 0 操 作 過 程 安全與 舒 適 5 為患者選擇舒適的穿刺體位 核對(duì)醫(yī)囑、輸液卡 3 2 2 1 1 0 0 0 操 作 中 50 1．再次核對(duì)并向患者解釋 2．消毒方法正確 ,選擇血管恰當(dāng) 3．使用靜脈