【正文】 十三項(xiàng) 急診輸液工作流程 …………………………………………………………………… 150 5 一、手衛(wèi)生 一般洗手 （一）目的 ： 去除手部皮膚污垢、碎屑和部 分致病菌。 （二）實(shí)施要點(diǎn) ： (1)直接接觸患者前后。 (3)處理清潔或者無(wú)菌物品之前。 (5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。 (7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或者傷口敷料后。 (2)流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾 /毛巾徹底擦干，或者用干手機(jī)干燥雙手。 （三）注意事項(xiàng) 、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。 ，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。 外科手消毒 （一）目的 ： 、手、前臂的污物和暫居菌。 。 ： (1)修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。 (3)取適量皂液或者其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，用無(wú)菌巾擦干。 （三）注意事項(xiàng) ，避免水濺濕衣褲。 、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。 、手鐲等飾物。 （ ） 回答一般洗手的注意事項(xiàng)。 （二）實(shí)施要點(diǎn) 。 ，取出鑷子罐置于治療臺(tái)面上。 。 ，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到 物品旁使用。 、持物鉗應(yīng)當(dāng) 4小時(shí)更換。 （二） 實(shí)施要點(diǎn) 。 ，洗手。 ，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。 ，應(yīng)當(dāng)立即更換。 取用無(wú)菌溶液法 （一）目的 :保持無(wú)菌溶液的無(wú)菌狀態(tài)。 、核對(duì)。 ，先倒少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于無(wú)菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。 、時(shí)間，已打開的溶液有效使用時(shí)間是 24小時(shí)。 。 （二）實(shí)施要點(diǎn) 。 。 ，應(yīng)將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。 ，記錄開啟的日期、時(shí)間，有效使用 時(shí)間為 24小時(shí)。 （二）實(shí)施要點(diǎn) 。 ，用無(wú)菌鉗取出 1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)。 ，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對(duì)齊，開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。 。 9 第二項(xiàng) 無(wú)菌技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 單位及科室： 被考核人： 主考核人： 考核日期： 項(xiàng) 目 總分 評(píng)分細(xì)則 評(píng)分等級(jí) 得分及扣分依據(jù) A B C D 儀 表 5 儀表端莊，服裝整潔 5 4 3 2 評(píng) 估 4 具有無(wú)菌操作環(huán)境和 符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)物品 4 3 2 1 操作前準(zhǔn)備 5 環(huán)境清潔 備齊用物、并按節(jié)力及無(wú)菌操作要求放置用物； 洗手，戴口罩 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 操 作 過 程 無(wú)菌鉗使用 18 1．拿持物鉗（鑷）方法正確，用物符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn) 2．注明、注意啟用時(shí)間 3．使用（取、放、用）方法正確，無(wú)污染 6 6 6 4 4 4 2 2 2 0 0 0 無(wú) 菌 包 使 用 12 、無(wú)菌物品消毒時(shí)間符合要求 ，無(wú)污染；（揭外左右、內(nèi)角） 跨越無(wú)菌區(qū) 、右、左、外角，不污染； （夏、冬季標(biāo)準(zhǔn)） 2 2 3 3 2 1 1 2 2 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 無(wú) 菌 容 器 使 用 12 、無(wú)污染 、放物品時(shí)方法正確，不跨越無(wú)菌區(qū)； 、放物品不觸及無(wú)菌容器邊緣 ，不可再放回 ，方法正確，無(wú)污染，注明開啟時(shí)間 2 3 3 2 2 1 2 2 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 無(wú) 菌 溶 液 使 用 10 ，檢查藥液質(zhì)量 ，不污染 ，不污染 ，不污染，標(biāo)注開瓶時(shí)間 3 2 3 2 2 1 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 鋪 無(wú) 菌 盤 12 、干燥 、用、鋪治療巾方法正確，不污染 ，不污染 、不跨越無(wú)菌區(qū) ，不污染 2 3 2 3 2 1 2 1 2 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 無(wú) 菌 使 手 用 套 法 12 ，洗手，查手套號(hào)碼及滅菌日期 、戴手套方法正確、不污染 ，用后處理正確 3 3 6 2 2 5 1 1 4 0 0 3 評(píng) 價(jià) 5 動(dòng)作準(zhǔn)確、熟練、節(jié)力 操作過程無(wú)污染 3 2 2 1 1 0 0 0 提 問 5 5 4 3 2 總 分 100 提問： 使用無(wú)菌持物鉗的注意事項(xiàng)是哪些內(nèi)容 ? （ ） 戴無(wú)菌手套的目的是什么 ? （ ） 10 三、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù) 體溫的測(cè)量 （一）目的 : 、 記錄患者體溫。 （二）實(shí)施要點(diǎn) ： (1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的，取得患者的配合。 ： (1)洗手，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至 35度以下。 (3)測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì) 水銀端 放于患者腋 窩深處并 緊 皮膚，防止脫落。 (4)測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口 3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。 ： (1)告知患者 測(cè)口溫前 1530分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。 （三）注意事項(xiàng) 、意識(shí)不清或者不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁。 ，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。 ，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收。 脈搏的測(cè)量 （一）目的 : ，判斷有無(wú)異常情況。 （二）實(shí)施要點(diǎn) ： (1)詢問、了解患者的身體狀況。 : 11 (1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，手臂輕松置于床上或者桌面。 (3)一般患者可以測(cè)量 30秒，脈搏異常的患者，測(cè)量 1分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。 (2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量脈搏的方法。 ，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時(shí)測(cè)量 1分鐘。 。 操作要點(diǎn)： (1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量 30秒。 （三）注意事項(xiàng) ，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。 及嬰兒 應(yīng)當(dāng)測(cè)量 1分鐘。 ，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。 ： (1)檢查血壓計(jì)。 (3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩 23厘米。 (5)按照要求測(cè)量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。 (7)記錄血壓數(shù)值。 (2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或 者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。 長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到 “四定” ：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 若 衣袖過緊或者太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。（ ） 測(cè)血壓的注意事項(xiàng)。 ，提供病情變化的信息。 （二）實(shí)施要點(diǎn) １ .評(píng)估患者： (1)詢問、了解患者身體狀況。 ： (1)準(zhǔn)備用物， 根據(jù)患者病情選擇口腔護(hù)理溶液。 (3)詢問患者感受，并協(xié)助患者取舒適臥位。 (2)指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。 對(duì)昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。 擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。 護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量。 （二）實(shí)施要點(diǎn) ： (1) 詢問患者身體狀況，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。 (3) 評(píng)估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患。 (2)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼液。 (4)檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度。 （ 6)選擇合適位置固定胃管。 ： (1)告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。 (3)指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或者吞咽動(dòng)作。 （三）注意事項(xiàng) 、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。 ，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。 ，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。 17 第五項(xiàng) 鼻飼技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 單位及科室： 被考核人： 主考教師： 考核日期： 項(xiàng) 目 總分 評(píng) 分 細(xì) 則 評(píng) 分 等 級(jí) 得分及扣分依據(jù) A B C D 儀表 5 儀表端莊，服裝整潔 5 4 3 2 溝通技巧 10 表情自然，語(yǔ)言親切、流暢、通俗易懂 ,能完整體現(xiàn)護(hù)理要求 10 8 6 4 評(píng)估與指導(dǎo) 10 1．了解病人病情、鼻腔情況及合作程度 傾聽病人的需要和反應(yīng) 2． 解釋、指導(dǎo)，取得患者的配合 5 5 4 4 3 3 2 2 操作前準(zhǔn)備 5 備齊用物，放置合理 洗手，戴口罩 3 2 2 1 1 0 0 0 操 作 過 程 安全與 舒 適 10 環(huán)境安靜、清潔 病人體位舒適，讓病人放松、配合 核查有無(wú)不安全隱患。（ ） 18 六、導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理 （一）目的 ： 。 、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。 、尿失禁或者 會(huì)陰部有損傷時(shí)，留置導(dǎo)尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。 、壓力及殘余尿量 , 向膀胱注入造影劑或者氣體等以協(xié)助診斷。 (2)向患者解釋導(dǎo)尿的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。 (2)攜用物至患者旁， 關(guān)閉門窗，為患者遮擋，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備。 (4)插入導(dǎo)尿管后注入 1015毫升無(wú)菌生理鹽水，輕拉尿管以證實(shí)尿管固定穩(wěn)妥。 (2)指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足入量，預(yù)防發(fā)生感染和結(jié)石。 (4)告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。 （三）注意事項(xiàng) 患者留置尿管期間，尿管要定時(shí)夾閉。 患者尿管拔除后，觀察患者排尿時(shí)的異常癥狀。 19 第六項(xiàng) 女病人導(dǎo)尿技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 單位及科室： 被考核人： 主考教師： 考核日期： 項(xiàng) 目 總分 評(píng) 分 細(xì) 則 評(píng)分等級(jí) 得分及扣分依據(jù) A B C D 儀表 5 儀表端莊，服裝整潔 5 4 3 2 溝通技巧 10 表情自然，語(yǔ)言親切、流暢、通俗易懂 ,能完整體現(xiàn)護(hù) 理要求 10 8 6 4 評(píng)估與指導(dǎo) 10 、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚、粘膜情況 、合作程度、耐受力及心理反應(yīng) 、方法，語(yǔ)言規(guī)范 2 2 3 3 1 1 2 2 0 0 1 1 0 0 0 0 操作前準(zhǔn)備 4 ，戴口罩 2. 備齊用物，放置合理 ，在插管過程中協(xié)調(diào)配合 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 操 作 過 程 安全與 舒適 10 、清潔；（關(guān)門窗、圍 屏風(fēng)） ，保護(hù)病人隱私，注意心理反應(yīng) 、注意保暖 2 4 4 1 3 3 0 2 2 0 1 1 導(dǎo) 尿 56 ，符合力學(xué)原理 ；（墊） ，再次清潔雙手 ，放置合理 ，物品不污染 ，不污染 ，不污染 、尿道口方法正確（一手分開固定一手消毒） 管深度、尿液及引流情況 2 1 5 3 4 4 6 6 10 8 5 2 1 0 4 2 3 3 5 5 8 6 4 1 0 0 3 1 2 2 4 4