精品]腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛-wenkub
2023-02-02 21:07:35 本頁(yè)面
【正文】 卡因腎上腺素可使的允許阻滯后早期的行走但又不影響鎮(zhèn)痛效果 [49] ? Pickering等研究計(jì)算機(jī)化的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描述，認(rèn)為臨床無運(yùn)動(dòng)阻滯的 CSE產(chǎn)婦不影響平衡功能 ? 與常規(guī)硬膜外阻滯比較， CSE可能有較少的硬膜自我穿破機(jī)會(huì)，可能的原因是當(dāng)硬膜外不同確定時(shí)，腰麻針可幫助確定硬膜腔的位置。認(rèn)為兩種麻醉藥作用時(shí)間與副作用相似 [41] 。故需考慮阿片類藥物復(fù)合局麻藥。 ? 麻嗎啡提供長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛，但起效較慢。 而先行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的優(yōu)點(diǎn)是病人立即變得舒服而不會(huì)在硬膜外穿刺時(shí)的移動(dòng) 。在第二產(chǎn)程中，麻醉平面應(yīng)控制在骶 2— 骶 5之間。30min后硬膜外加入羅芬合劑 5ml，以后每隔 30min硬膜外追加羅芬合劑 3ml。第二產(chǎn)程加用少量局麻藥，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。 低濃度局麻藥可達(dá)到鎮(zhèn)痛目的 。 ? ⑶ 長(zhǎng)時(shí)間高通氣狀態(tài) ， 導(dǎo)致精神疲倦 ， ① 焦慮和害怕； ? ② 面色蒼白 ， 皮膚出汗； ? ③ 肺呼吸并發(fā)癥 （ 高通氣 ） ； ? ④ 增加循環(huán)系統(tǒng)作功； ? ⑤ 延遲胃排 ， 導(dǎo)致惡心嘔吐； ? ⑥ 引起腎上腺素分泌增加； ? ⑦ 有時(shí)導(dǎo)致子宮收縮無效； ? ⑧ 胎盤血流減少； ? ⑨ 肌肉收縮過頻后出現(xiàn)疲倦； 理想分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn) ? 分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧母體胎兒以及新生兒的安全 ，理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足下列條件： ? 對(duì)母嬰影響??； ? 易于給藥 ， 起效快 、 作用可靠 ， 滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求； ? 避免運(yùn)動(dòng)阻滯 ， 不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)； ? 產(chǎn)婦清醒 ， 可參與和配合分娩過程； ? 必要時(shí)可滿足手術(shù)要求 。 ? ⑷ 有時(shí)是一些特殊病情重要的癥狀，有助于診斷。 第三產(chǎn)程為胎兒娩出至胎盤娩出 ，正常時(shí)不超過 30分鐘 。陰道上部的感覺系由 S2~S4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，陰道下部則由 S2~4脊神經(jīng)前支組成。腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛 研究進(jìn)展 分娩鎮(zhèn)痛的基本知識(shí) 子宮的神經(jīng)分布 ? 子宮受交感和副交感神經(jīng)支配，子宮體和子宮頸的神經(jīng)支配又不相同。所以分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，神經(jīng)阻滯的范圍應(yīng)在 T11~S4之間，如果神經(jīng)阻滯的范圍超過 T11，則有可能削弱宮縮影響產(chǎn)程。 分娩疼痛可能益處： ? ⑴ 收縮性疼痛的開始引起產(chǎn)婦分娩的意識(shí) ， 促使她入院 。 分娩疼痛的生理反射： ? ⑴ 全身肌肉收縮 ， 能量消耗 ， 耗氧量增加 。 適用癥 ? 1. 無剖腹產(chǎn)指征 ? ① 胎兒正常； ② 產(chǎn)婦產(chǎn)道正常； ③產(chǎn)婦產(chǎn)力正常 。 主要優(yōu)點(diǎn) ? 鎮(zhèn)痛起效快，用藥量小、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕、產(chǎn)婦更為滿意。 聯(lián)合麻醉技術(shù)優(yōu)點(diǎn)： ? 起效快 ， 阻滯完全； ? 頭痛 、 全脊麻 、 低血壓發(fā)生率低； ? 硬膜外用藥量??； ? 靈活性強(qiáng)； 我們分娩鎮(zhèn)痛 的方法 ? 采用病人小劑量羅哌卡因芬太尼腰麻 +連續(xù)硬膜外阻滯技術(shù)方法，實(shí)施可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。 ? 如果硬膜外鎮(zhèn)痛兩次加藥期間出現(xiàn)鎮(zhèn)痛 VAS評(píng)分升高大于 3分 ， 硬膜外臨時(shí)加羅芬合劑 35ml， 15min后觀察視覺模擬疼痛評(píng)分如果 VAS仍大于 3分 ， 在下一個(gè)時(shí)間點(diǎn)加藥時(shí)增大羅芬合劑用量至 5ml， 。強(qiáng)調(diào)在實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮強(qiáng)度，血壓變化和胎心變化，以便隨時(shí)調(diào)節(jié)用藥劑量和給藥時(shí)間，不能因產(chǎn)婦安靜無痛而延誤必要的處理。 這個(gè)技術(shù)最大缺點(diǎn)是需要較長(zhǎng)時(shí)間和分開兩的穿刺 。另外惡心、嘔吐、搔癢和可能延遲性呼吸抑制。 ~尼復(fù)合 鎮(zhèn)痛，而無運(yùn)動(dòng)阻滯，減少第二產(chǎn)程的疼痛和持續(xù)時(shí)間較單獨(dú)用蘇芬太尼長(zhǎng) ? 新的研究試圖確定蛛網(wǎng)膜下腔最低局麻藥濃度 （ MAD） ， 然后以此來評(píng)價(jià)不同劑量芬太尼的效果 。另外最近研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔羅哌卡因復(fù)合式不復(fù)合蘇芬太尼都能提供有效的鎮(zhèn)痛，及不影響運(yùn)動(dòng)功能，使得 “ 可行走的鎮(zhèn)痛 ”更加可行方便。 ? 另一個(gè)潛在的好處 CSE可能減少分娩的時(shí)間。大部分目前的腰麻針允許超過硬膜外針 12~15mm ? 而特別長(zhǎng)的針引起操作和置入深度的困難因?yàn)楸仨毻瑫r(shí)握住硬膜外和腰麻針才能阻潔注入腰麻藥物時(shí)針的移位。 硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外藥物蛛網(wǎng)膜下腔注射 ? 硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。假如腰麻針較細(xì)，則可能是未被注意的硬膜外穿破而引起 [ ? Holmstrom報(bào)告即使在直視的硬膜外鏡下，也不可能把硬膜外導(dǎo)管插入蛛網(wǎng)膜下腔。 雖然有分娩鎮(zhèn)痛后腦膜炎的報(bào)道 [65]。 理論上有升高硬膜穿破向頭痛的風(fēng)險(xiǎn) 。但在CSE分娩 [鎮(zhèn)痛并非常見，選擇性 5羥色胺管體拮抗劑如奧丹西隆，格雷西龍可有效用于治療由蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡或脊椎麻醉引起的惡心嘔吐。但未見有異丙酚治療 CSE后惡心嘔吐的報(bào)道。 追加 10ug蘇芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔減少嚴(yán)重的搔癢 ， 但增加惡心嘔吐 。 ? Hamiltor報(bào)道 6個(gè)非常嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔用 10ug蘇芬太尼后藥物明顯擴(kuò)散對(duì)顱神經(jīng)產(chǎn)生影響。 ? 因?yàn)榉姨峄蛱K芬太尼注射后呼吸抑制可能是急性的。而用小劑量時(shí)，無明確由于蛛網(wǎng)膜下腔阿片藥物引起胎心異常而需要急診剖腹產(chǎn)的證據(jù)。 ? O39。 與羅哌卡因相比 ， 左族布比卡
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