【正文】 物能等，都可能導(dǎo)致人員傷害。 （ 4）人的缺點是由于 不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。 一般事故原因常分為： 直接原因（一次） ： 人、物。 2022/2/7 13 事故模式理論 對付事故的兩種思維模式 ? 事后型（事后追查型、問題出發(fā)型） — 亡羊補牢 ? 預(yù)先型（預(yù)期目標(biāo)型、問題發(fā)現(xiàn)型） — 超前預(yù)防 事故致因理論簡介 ? 早期 — 人因論：事故頻發(fā)傾向論、因果連鎖論 ? 二戰(zhàn)后 — 人、物論：軌跡交叉輪、能量溢散論 ? 現(xiàn)代 — 系統(tǒng)理論：危險源理論、人、物、管變化論 事故致因理論指導(dǎo)作用 ? 找出事故根源，做出正確結(jié)論，提出有效、可行對策思路 ? 預(yù)測系統(tǒng)的危險及其轉(zhuǎn)化事故機制，尋求防范原則 2022/2/7 14 幾種事故致因理論 事故頻發(fā)傾向理論、事故遭遇傾向理論、因果理論、能量意外釋放理論、管理失誤論、擾動起源理論、現(xiàn)代因果連鎖理論、軌跡交叉理論、危險源理論、系統(tǒng)論等 事故安全生產(chǎn)知識 、 信息 、 方法生產(chǎn)現(xiàn)場危險評價事故分析決定政策預(yù)防重演教育反饋事故模型事故模型在安全生產(chǎn)中的作用2022/2/7 15 一、事故頻發(fā)傾向論 （可在人員選擇時參考） 事故頻發(fā)傾向 個別容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個人內(nèi)在傾向。 間接原因 ? 事故處置情況：判斷和反應(yīng) 2022/2/7 9 直接原因 事故的預(yù)防原則 ? 事故的發(fā)展階段： 孕育 、生長、損失 ? 事故法則： 1： 29： 300 ? 采煤煤頂板事故 1： 12： 200： 400 ? 煤礦總事故 1： 10： 300 ? 事故預(yù)防基本原則 ? 預(yù)防第一，防患未然 ? 根除事故原因 ? 全面治理 2022/2/7 10 2022/2/7 11 事故致因理論 ? 事故致因理論是從 本質(zhì)上闡明工傷事故的因果關(guān)系，說明事故的發(fā)生、發(fā)展過程和后果的理論。所以使用科學(xué)儀器和采用科學(xué)方法測量是提高預(yù)測可靠性的重要途徑， ? 但是， 事故有其突然性，突然出現(xiàn)在相對時間上的事故，往往難于預(yù)測 。但是， 如果在未來的時間里出現(xiàn)了沒有預(yù)測到的條件變化，就會破壞最初的預(yù)測性 ， 當(dāng)對這種變化情況調(diào)整或控制不當(dāng)時，情況就會發(fā)展，使外界的能量傳遞給人體而造成人的傷害和機械的損壞。 ? 時間是一去不復(fù)返的，同樣， 完全相同的事故也不會再次重復(fù)顯現(xiàn) 。 ? 事故潛在于 “ 絕對時間 ” 之中 。這 就是從偶然性中找出必然性 ，認(rèn)識事故發(fā)生的規(guī)律性，使事故消除在萌芽狀態(tài)之中，以達(dá)到安全生產(chǎn)的目的，這就是防患未然，預(yù)防為主的科學(xué)安全管理的意義。 ? 事故是由于客觀某種不安全因素的存在，隨時間進(jìn)程產(chǎn)生某些意外情況而顯現(xiàn)出的一種現(xiàn)象。在這一關(guān)系上幫來是 “ 因 ” 的現(xiàn)象，在另一關(guān)系上卻會以 “ 果 ”出現(xiàn)，反之亦然。安全評價人員 培 訓(xùn) 2022/2/7 2 第三章 危險、有害因素的辨識 ? 事故致因理論 ? 危險源辨識 ? 安全評價單元的劃分 ? 安全的基本特征 ? 事故的基本特征 ? 事故致因理論 安全的基本特征 1）安全的必要性和普遍性（最基本需求） 2）安全的隨機性（協(xié)調(diào)－失控；確定性－不確定性） 3）安全的相對性（容許接受水平；安全標(biāo)準(zhǔn)－變化） 4）安全的局部的穩(wěn)定性（巨系統(tǒng)－絕對安全難） 5）安全的經(jīng)濟(jì)性（安全投入－安全產(chǎn)出） 6）安全的復(fù)雜性（安全要素） 7）安全的社會性（影響社會穩(wěn)定） 8）安全的潛隱性 （認(rèn)識局限性） 2022/2/7 5 事故特征 1. 事故的因果性 (Causality of accident） ? 某一現(xiàn)象作為另一現(xiàn)象發(fā)生的根據(jù)，其因果性即是這 兩種現(xiàn)象之關(guān)聯(lián)關(guān)系 。 ? 因果關(guān)系 有繼承性，或稱非單一性，也就是 多層次的 ，即第二階段的結(jié)果往往是第二階段的原因。因它或多或少地含有偶然的本質(zhì)，故 不易決定它所有的規(guī)律 ，但在 一定范疇內(nèi) ，用一定的科學(xué)儀器或手段，卻可以 找出近似的規(guī)律 ，從外部和表面上的聯(lián)系，找到內(nèi)部的決定性的主要關(guān)系。 2022/2/7 7 3. 事故的潛在性和再現(xiàn)性 (Potentiality and reappearance of accident) ? 在時間的推移中，事故會突然違反人的意愿而發(fā)生。因為我們把時間抽象化，抓住的是空間，所以，也可以說， 事故是潛在于空間之中。只能說，對 類似的事故阻擋其再現(xiàn)性是可能的 2022/2/7 8 4. 事故的預(yù)測性和突然性 (Prediction and unexpection of accident) ? 基于人們對過去的事故所積累的經(jīng)驗，把人作為主體，可以在自然的客體中進(jìn)行事故預(yù)測 。 為此，為防止事故發(fā)生，在進(jìn)行生產(chǎn)活動開始之時，就應(yīng) 正確掌握當(dāng)時的條件 ，充分運用已有的經(jīng)驗和知識，并及時加以校正，以便對未來時間里的情況，預(yù)測得更加準(zhǔn)確。意想不到的偶然性是存在的。 其目的在于：①認(rèn)識事故 本質(zhì) ；②指導(dǎo) 事故調(diào)查與分析 ；③提出 事故預(yù)防措施 。 泊松分布 ： 當(dāng)發(fā)生事故的概率不存在個體差異時，即不存在事故頻發(fā)傾向者 時，一定時間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)服從泊松分布 偏倚分布 ： 一些工人由于 存在精神或心里方面的毛病 ，如果在生產(chǎn)操作過程中發(fā)生過一次事故，則會造成膽怯或神經(jīng)過敏，當(dāng)再繼續(xù)操作時，就有重復(fù)發(fā)生第二次、第三次事故的傾向，符合這種統(tǒng)計分布的主要是少數(shù)有精神或心里缺陷的工人。 間接原因（二、三次以至多次）： 1） 技術(shù)的原因 2） 教育的原因 3） 身體的原因 4） 精神的原因 5） 管理的原因 6） 社會及歷史原因 2022/2/7 17 2022/2/7 18 事故 因果 類型 事故 多因致果 集中型 2022/2/7 19 起因物和施害物 2022/2/7 20 安全管理失誤中毒 2 人采場CO超標(biāo)鑿巖機風(fēng)口高壓風(fēng)管施害物CO起因物 2 ：儲罐壁油起因物 1 ：空壓機自燃6 人中毒 死亡搶救中毒 4 人CO 中毒事故因果關(guān)系2022/2/7 21 2022/2/7 22 海因里希因果連鎖論 ? 傷害事故連鎖構(gòu)成： （ 1）人員傷亡的發(fā)生是 事故的結(jié)果 。 ? 事故連鎖過程影響因素（多米諾骨牌效應(yīng)） （ 1）遺傳及社會環(huán)境 （ 2）人的缺點 （ 3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài) （ 4）事故 （ 5）傷害 2022/2/7 23 2022/2/7 24 關(guān)于多米諾骨牌事故新模型 2022/2/7 25 2022/2/7 26 三、管理失誤論 博德（ Bird）的事故因果連鎖 2022/2/7 27 ? 亞當(dāng)（ Adams）的事故因果連鎖 2022/2/7 28 以管理失誤為主的事故模型 生產(chǎn)過程中 不安全因素 環(huán)境、 社會因素 物的不 安全狀態(tài) 人的不 安全行為 管理 失誤 隱 患 事 故 2022/2/7 30 四、能量轉(zhuǎn)移論 能量與事故 事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉(zhuǎn)移于人體。 防止能量逆流與人體的措施： （ 1）用安全的能源代替不安全的能源。 基本觀點 系統(tǒng)安全研究認(rèn)為 ，危險源是事故發(fā)生的根本原因 ，防止事故就是 消除、控制系統(tǒng) 中的危險源。 2022/2/7 37 2022/2/7 38 第一類危險源危害后果的影響因素： （１）能量和危險物質(zhì)的 數(shù)量 ； （２）能量和危險物質(zhì)的 強度 ； （３）能量的種類和危險物質(zhì)的 性質(zhì) ； （４）意外釋放的能量或危險物質(zhì)的 影響范圍 。 第一類危險源的存在是事故發(fā)生的 前提 ，第二類危險源的出現(xiàn)是第一類危險源導(dǎo)致事故的 必要條件 。（如系統(tǒng)安全觀點的事故因果連鎖圖） 2022/2/7 41 六、軌跡交叉論 人、物兩個事件 軌跡交叉事故模型 （帶傳動加油、帶飛） 若人失誤、機故障、 安全裝置故障概率： p= OR事故概率為： AND事故概率： 在人流、物流（能量流）間設(shè)置安全裝置為屏障，既可提高機械設(shè)備的可靠性，又可大大降低事故發(fā)生的概率。 ? 物的事件鏈： Ａ .設(shè)計上的缺陷；Ｂ .制造、工藝流程上的缺陷；Ｃ .維護(hù)保養(yǎng)上的缺陷；Ｄ .使用運轉(zhuǎn)上的缺陷；Ｅ .作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。 鍋爐 ? 系統(tǒng)理論代表性的事故致因模型： 瑟利模型、安德森模型等 2022/2/7 48 （一）理論基礎(chǔ) —— 人機工程 德心理學(xué)家 萊 文的人因素模型：輸入 — 處理 — 輸出示意圖 2022/2/7 49 Stimulate opinion response 2022/2/7 53 （三）事故序列信息模型瑟利模型 2022/2/7 55 （四）系統(tǒng)理論的指導(dǎo)意義 ? 對事故調(diào)查的指導(dǎo) 如對系統(tǒng)必須作深入的了解，通過正常和異常的調(diào)查和分析研究，才能找出導(dǎo)致事故的根本原因、危險所在和觸發(fā)條件，全面識別危險源 。 ? 對基礎(chǔ)研究的指導(dǎo) 系統(tǒng)理論從許多方面為事故的研究指出了方向。 35事故原因及預(yù)防 事故法則 事故構(gòu)成 防止事故原理 事故預(yù)防原則 事故預(yù)防步驟、內(nèi)容 安全決策程序 2022/2/7 63 一、事故法則 1： 29： 300 死亡、重傷 % 輕 傷 % 無傷害 % ? 啟示：防止災(zāi)害的 關(guān)鍵 ， 不在于防止傷害 ，而是要從根本上 防止 事故 .所以安全工作必須從 基礎(chǔ) 抓起，如果基礎(chǔ)工作做的不好，小事故不斷，就很難避免大事故的發(fā)生 . 2022/2/7 64 二、事故構(gòu)成 事故構(gòu)成規(guī)律 — 某種 異常因素與其它因素異常結(jié)合 發(fā)生質(zhì)變而形成 事故構(gòu)成要素 事故系統(tǒng)要素及結(jié)構(gòu)事故系統(tǒng)環(huán)境不良人的不安全行為管理缺陷物的不安全狀態(tài)2022/2/7 65 （直接原因） （間接原因） 2022/2/7 66 事故原因分類 2022/2/7 67 直接原因 直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，又稱一次原因。 5）危險因素防護(hù)原理（十原則）： 消滅潛在危險；降低危險因素水平；距離防護(hù)；時間防護(hù) 屏蔽；堅固；薄弱環(huán)節(jié)；不與接近；閉鎖；替代操作。 ? 1939年， 法默和凱姆伯斯 又重復(fù)提出：一個有事故傾向的人具有較高的事故率，而與工作任務(wù)、生產(chǎn)環(huán)境和經(jīng)歷等無關(guān)。 2022/2/7 79 ? 第二個單因素理論被稱為心理動力理論 ，它來源于弗儒德的個性動力理論， 認(rèn)為受傷害工人的刺激是事故的原因 。 ? 1957年科爾提出了 社會 — 環(huán)境 模型，這是把個人和工作環(huán)境兩因素認(rèn)做是導(dǎo)致事故傾向的 “ 目標(biāo) — 靈活性 — 機警 ”理論?？茽柤葲]有說明每一個因素與事故發(fā)生有何種關(guān)系，也沒有給 “ 機警 ” 下一個定義，這種理論只不過對事故原因能增進(jìn)理解而已。 ? 后來又出現(xiàn)了幾種對此模型的修正，以便于讓安全管理人員使用。 ? 包含有 SOR的第一組側(cè)重危險的構(gòu)成，以及與此危險相關(guān)的感覺的、思考的（認(rèn)識的）和行為的（生理輸出）響應(yīng)。 2022/2/7 85 人失誤一般模型（ General model of human error） ? 研究認(rèn)為，將由 初始原因到最后結(jié)果 的事故動態(tài)過程中所有因素聯(lián)系在一起理論體系或模型，具有很大的實用價值。 danger. 危險，風(fēng)險：遭受損害或損失的可能性；危險 A factor, thing, element, or cours