【正文】 人急性期 ⑦ 腸瘺 。 ② 頑固性嘔吐 、 返流誤吸等 。 ⑦ EN費用僅為 PN的 1/10左右 。 ③ 促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放 ， 維護腸粘膜屏障功能 ， 防止細菌 及毒素 易位及多器官功能障礙 。 胃腸內營養(yǎng)支持 胃腸內營養(yǎng)支持主要是指用 口服或管飼方法 （通過人工管道向胃或空腸輸送營養(yǎng)物質的方法）， 經胃腸道提供代謝需要的能量及營養(yǎng)物質 的營養(yǎng)支持方式。 ?兒童 6080ml/kg， 新生兒 120ml/kg，同樣增加任何丟失量。 ? 幾乎沒有根據(jù)患者制定的需要量推薦標準。 需要量： 健康成人 20－ 30克 /日 。 ● 單位體積含熱量高 ● 避免高血糖、肝臟脂肪浸潤、減少 CO2排出 ● 鈉水潴留顯著減少 ● 防止必需脂肪酸缺乏 特殊碳水化合物 —— 膳食纖維 一部分單糖、多糖及它們的衍生物（短鏈脂肪酸），不能直接被人體內的消化酶分解并吸收的 碳水化合物 。 ? 平衡攝入各種脂肪酸。 。 10%15% 蛋白質中的氮 COOH Rest group H2N H C 蛋白質中主要原子是氮 (N). 一般標準蛋白質含氮量大約為 16% N. 含氮量（克） = 蛋白質量（克） / 含氮量 （克） = 氨基酸量（克） / 提供蛋白質時幾點須知 1. 提供氮源維持組織修復、機體新生， 一般不作為功能物質使用 。不可溶性纖維可增加糞便的重量，刺激腸內蠕動，減少糞便的平均通過時間。 促進生長激素及胰島素分泌，糾正代謝紊亂。 營養(yǎng)支持 的概念（ 3） 現(xiàn)代營養(yǎng)學 認為：針對危重癥病人可能存在的應激反應、代謝紊亂等，除進行傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持外，應進行代謝干預。 應激反應營養(yǎng)代謝特點 高分解：脂肪 、 糖類 、 蛋白質大量分解 —— 體重減輕 高代謝 —— 血糖升高 ? 應激反應可興奮丘腦 — 垂體系統(tǒng)，使四大高代謝激素(糖皮質激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血糖 素 )分泌亢進，機體處于高代謝狀態(tài)。危 重 病 營 養(yǎng) 支 持 吉林大學第二醫(yī)院急救醫(yī)學科 陳星海 ?醫(yī)療 ?護理 ?營養(yǎng)支持 危重病營養(yǎng)支持的地位 討 論 內 容 ?為什么對危重癥病人進行營養(yǎng)支持 ? ?如何 對危重癥病人進行營養(yǎng)支持 ? 為什么對危重癥病人進行營養(yǎng)支持？ ?危重癥病人營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀決定的 ?危重癥病人存在營養(yǎng)不良的風險 危重癥病人營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀 國家 病人類型 發(fā)生率 英國 普外科 24－ 40％ 美國 普內科 44％ 荷蘭 腫瘤科 40％ 荷蘭 普外科 50％ 丹麥 腹外科 28％ 危重癥病人存在營養(yǎng)不良的風險 ?單純性饑餓 ?應激反應性饑餓 單純性饑餓的營養(yǎng)代謝特點 ? 概括： 分解代謝增加 ? 糖類： 儲存量 500g, 位于肝臟和肌肉中，在最初24h內被迅速分解。 ? 兒茶酚胺還可直接作用于胰島，使胰島高血糖素分泌增加，同時伴有 胰島素抵抗 。 危重癥的代謝調節(jié) =營養(yǎng)支持 +代謝干預 ?胰島素 ?谷氨酰胺 ?精氨酸 ?膳食纖維 ?核苷酸 ?ω3多不飽和脂肪酸 ?生長激素和生長抑素 代謝干預手段 持續(xù)高血糖增加病死率 監(jiān)測血糖 強化胰島素治療控制血糖 2. 谷氨酰胺 谷氨酰胺是小腸粘膜細胞以及所有快速增長細胞特別是免疫細胞的能源物質。 對機體的免疫系統(tǒng)具有支持作用。 是炎癥介質前體花生四烯酸的拮抗劑，對應激狀況具有免疫調節(jié)作用。 2. 動物蛋白 生物利用度高，能滿足 必需氨基酸 的充足供給，優(yōu)于植物蛋白。 。 ? 世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧農組織提出 “ 膳食脂肪酸 ” 的建議，如飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的膳食比例應為 1∶ 1∶ 1 ? 必需脂肪酸不低于總能量的 3% ,理想的亞油酸 :亞麻酸比例 ( 5:1左右 )。 其中很重要的部份將要在結腸內被正常菌群酵解。 ? 經結腸中的細菌酵解產生短鏈脂肪酸， 維護結腸粘膜結構和功能的完整性， 保護腸粘膜屏障； ? 維持利于有益菌群生長的腸道內環(huán)境； ? 降低單糖吸收速度， 改善糖耐量 ； ? 調節(jié)胃腸道功能，防止腹瀉和便秘。 ? 新的歐盟立法規(guī)定了用于特定醫(yī)療目的的食物中應有的水平（范圍）。 ?體溫（基礎體溫以 37℃ 計）升高 1℃增加 200ml/d。 危重病人腸內營養(yǎng)治療的著眼點首先在于保護腸道屏障 ，其次才是 滿足營養(yǎng)需求 。 ④ 抑制小腸粘膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化， 防止腸粘膜萎縮。 腸內營養(yǎng)的優(yōu)點（ 2） 過去： “ 營養(yǎng)物質的消化、吸收 ” 現(xiàn)在： “ 營養(yǎng)物質的消化、吸收 ” “ 最大的免疫器官 ” “ 器官的中心 ” “ 判斷危重病人預后的重要指標 ” 腸功能的再認識 腸內營養(yǎng)適應癥 ① 病人因原發(fā)性疾病 ， 或因診斷與治療的需要 ， 無法或不愿經口攝食或攝入食物不足以滿足生理需要 —— 管飼 。 ③ 嚴重的腹腔內感染 。 一、配方選擇的依據(jù)： 1. 胃腸道消化和吸收功能的大小。目前，由于管材的改進，導管可置于胃腸內最長 42天。 每次300350ml不超過 400ml， 每日總量約為 15002022ml， 每次持續(xù) 1520分鐘 。 但在滴注過程中需保溫 。 3. 疾病特殊配方（如：瑞高） 適用于限制液體入量的病人。 ③ 腸內管飼：需長期應用要素膳者一般可持續(xù) 710天 。 目前主張采用針導管空腸造口術 。 不能去除乳糖，容易造成腹瀉。 滲透壓高，容易造成高滲性腹瀉。 不能保存，易受污染、變質?！?M 普通型（含 MCT） 粉劑 雀巢 紐純素 Nutren 普通型 粉劑 氮源 能量密度 Kcal/ml 滲透壓 Mosmol/L 膳食纖維 g/100ml 備注 能全素 整蛋白 320 0 普通 能全力 整蛋白 250 基本 百普素 短肽 氨基酸 400 0 胰腺炎 百普力 短肽 氨基酸 400 0 胰腺炎 士強 整蛋白 380 增強 免疫 瑞素 整蛋白 250 0 普通 瑞高 整蛋白 300 0 心衰 瑞能 整蛋白 350 腫瘤 瑞代 整蛋白 320 糖尿病 Nutrison Fibre174。 士強 瑞高 /瑞素 瑞能 /瑞代 腸內營養(yǎng)實施舉例 60歲伴有心衰的術后病人，體重為 50Kg， 每日需熱量為30Kc