【正文】 心電圖測量 標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號(hào) 心電圖測量 ? 體型和疾病對(duì) QRS波振幅的影響。 被稱為電軸右偏。 的任何地方；心臟電軸的正常范圍為－ 30176。以上所有導(dǎo)聯(lián)均反映橫面的心電活動(dòng)－－統(tǒng)稱為 “胸壁導(dǎo)聯(lián)”（ Chest Lead）。 2）導(dǎo)聯(lián)體系 左足 III I II 右手 － + 2）導(dǎo)聯(lián)體系 + 左手 + ? 19世紀(jì) 30年代末到 40年代初， Wilson等發(fā)現(xiàn)左、右手和左下肢的電極板連在一起，其綜合電位 幾乎等于零， 這個(gè)綜合電極稱為 “中心電端” ? 以“中心電端”連于心電圖機(jī)陰極端，另外用一個(gè)“探查電極”放在身體的不同部位，記錄“單極導(dǎo)聯(lián)心電圖”（與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)雙極心電圖相區(qū)別） ? Wilson開始在動(dòng)物心外膜記錄心電活動(dòng)的波形，然后移動(dòng)電極到胸壁相應(yīng)的位置，記錄與心外膜相似波形。臨床心電圖教學(xué) 第一部分 臨床心電圖的基礎(chǔ)知識(shí) The basic knowledge of clinical electrocardiography 主要內(nèi)容： 1）心電圖的產(chǎn)生 2）導(dǎo)聯(lián)體系 3）心臟電軸 心電圖檢查的臨床意義 ? 心電圖是心血管 最基本的檢測手段之一，最有利于以下 2種情況的診斷 – 1）是分析心律失常的基本工具 – 2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具 ? 對(duì)左、右房室肥大也有一定的診斷價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)是簡單易行。 ? 1942年 Wilson發(fā)表了標(biāo)題為“胸前導(dǎo)聯(lián)”的文章（美國心臟學(xué)雜志）被認(rèn)為是 劃時(shí)代的創(chuàng)舉， 50年代被美國各大醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院采用。 2）導(dǎo)聯(lián)體系 2）導(dǎo)聯(lián)體系 V3RV5R、 V7V9 ? 標(biāo)準(zhǔn) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系 – II、 III和 aVF： 心臟下壁或膈面 – V1 to V4： 心臟的前壁 – I、 aVL、 V5 和 V6：心臟外側(cè)壁 – V1 和 aVR：右房和右室腔 – 正后壁： V7 to V9 2）導(dǎo)聯(lián)體系 四）心臟電軸 心電軸 一般指的平均 QRS電軸（ Mean QRS Axis），它是心室除極過程中 全部瞬間向量的綜合（平均 QRS向量） ，代表了心室除極過程這一總的時(shí)間內(nèi)的平均電勢方向和強(qiáng)度。 和 90176。 六軸系統(tǒng)（額面的 6導(dǎo)聯(lián)透影）顯示心臟各個(gè)導(dǎo)聯(lián)角度 心臟電軸對(duì)下列情況有幫助 ? 傳導(dǎo)阻滯如左前分支阻滯 ? 心室擴(kuò)大如右室肥厚 ? 寬 QRS波心動(dòng)過速如電軸異常提示室性心動(dòng)過速 ? 先天性心臟病如房間隔缺損 ? 旁道前向傳導(dǎo)如 WolffParkinsonWhite 綜合征（也稱預(yù)激綜合征） ? 肺栓塞 心臟電軸的計(jì)算方法有幾種，雖然偶爾計(jì)算是非常困難的。 上圖：一例甲減肥胖女性患者的低振幅 QRS波。 二）心率的測量 心電圖測量 ? 一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條 10 秒。 P波振幅很少超過 2個(gè)半小正方形（ mV）， P波時(shí)相很少超過 3個(gè)小正方形（ s）。 ? 竇性 P波的特征 – I和 II導(dǎo)聯(lián)直立 – II和 V1導(dǎo)聯(lián)最清楚 – V1常為雙相波 – 時(shí)相 3 個(gè)小正方形（ ） – 振幅 個(gè)正方形（ ） 正常心電圖 ? V1導(dǎo)聯(lián)的 P波常常為雙相。兩歧的 P波是由于左右心房除極稍微不同步所致。 正常心電圖 ? 正常 PR間期為 3 to 5個(gè)小正方形（ s），老年人可達(dá) s 。 ? QRS波的專門術(shù)語 – Q波：任何起始處的負(fù)相波 – R波：任何正相波 – S波：任何 R波之后的負(fù)相波 正常心電圖 三） QRS波（ QRS wave) QRS波的構(gòu)成 正常心電圖 QRS波群命名示意圖 正常心電圖 整個(gè)心室除極產(chǎn)生 QRS波 . 除極波通過室間隔、 His束及其分枝以及 Purkinjehe 纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌。 ? 左右心室除極產(chǎn)生相反對(duì)心電向量，但左室有更大的心室質(zhì)量，其除極占絕對(duì)優(yōu)勢。 ? 這樣 QRS波逐漸地從 V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)相波為主變?yōu)?V6導(dǎo)聯(lián)的正相波為主。 S波的深度不應(yīng)超過 30 mm ，雖然 S波和 R波 30 mm 可以偶爾見于正常年輕人。 8）六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加應(yīng) 。 ? 病理性的 ST段抬高（如急性心肌梗死）與良性的早期復(fù)極化有時(shí)不易鑒別。 J點(diǎn)為 S波和 ST段的交界點(diǎn)。 ? V2或更多的右胸導(dǎo)聯(lián) T波倒置被稱為持續(xù)性的幼年期形式，黑人這種情況更多見。 五） T波（ T Wave）形成和特征 正常心電圖 ? Complex showing T wave highlighted 正常心電圖 六） QT間期（ QT interval） ? QT間期為 QRS波的起點(diǎn)到 T波終點(diǎn)的距離， 代表了心室除極和復(fù)極的總時(shí)間 .可以測定的 aVL導(dǎo)聯(lián)（沒有明顯的 U波） QT間期。 六） QT間期（ QT interval） 正常心電圖 ? 隆起的 U波容易被誤診為 T波、可導(dǎo)致過高的估計(jì) QT間期。 ? 多數(shù)心電圖無可辨認(rèn)的 U波。 兒童心電圖 可能屬于正常情況的兒童心電圖 – 心率 100 次／分 – QRS 電軸 90176。 ? 左心房除極為 P波的中部和終末部分，因此左心房肥厚引起 P波終末部分的變化。左心房的電位位于右心房之后，產(chǎn)生一個(gè)稍晚期的負(fù)向波。然而，顯著的波峰之間切跡 s 提示左心房擴(kuò)大。 心房擴(kuò)大 右心房擴(kuò)大 ? 右心房先除極（向左向下）、組成 P波的起始部分。 心房擴(kuò)大 II、 III 和 aVF導(dǎo)聯(lián)高的 P波（肺型 P波） 心房擴(kuò)大 ? 右心房擴(kuò)大的心電圖變化常與臨床和病理改變的關(guān)系不大。 心房擴(kuò)大 右房擴(kuò)大 雙心房異常 心房擴(kuò)大 3歲限制性心肌病患者心電圖表現(xiàn)為 嚴(yán)重的右房和左房擴(kuò)大 ，II導(dǎo)聯(lián)可見高而寬大的 P波（ mm）、 V1導(dǎo)聯(lián) P波雙向 兒童心電圖 左心室肥厚（ left ventricular hypertrophy LHV） ? 正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向量表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢（向左向下）；左室肥厚可使優(yōu)勢的左室向量更為突出。 ? 當(dāng) QRS高電壓伴有 STT繼發(fā)性改變者，稱為 左室肥大伴勞損。 心室肥厚 高電壓的標(biāo)準(zhǔn) 1） 肢體導(dǎo)聯(lián) – I導(dǎo)聯(lián)的 R波＋ III導(dǎo)聯(lián)的 S波 25 mm – aVL導(dǎo)聯(lián)的 R 波 12 mm – aVF導(dǎo)聯(lián)的 R波 20 mm – aVR導(dǎo)聯(lián)的 S波 14 mm 2）胸前導(dǎo)聯(lián)： – V V 或 V6 導(dǎo)聯(lián)的 R 波 25 mm – V5導(dǎo)聯(lián)的 R波＋ V1導(dǎo)聯(lián)的 S波 35 mm（女性）或 40mm（男性） – 胸前導(dǎo)聯(lián)最大的 R 波＋最深的 S 波 45 mm 非電壓的標(biāo)準(zhǔn) – 延遲的心室激動(dòng) V5或 V6導(dǎo)聯(lián)的心室激動(dòng)時(shí)間 – 左胸前導(dǎo)聯(lián) ST段下移和 T波倒置 – 以上診斷標(biāo)準(zhǔn)為年齡和性別依賴性的 心室肥厚 左心室肥厚 胸痛伴左心室肥厚患者，因?yàn)?V1和 V2導(dǎo)聯(lián) ST段變化，被給與了不適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委煛? 心室肥厚 擴(kuò)張性心肌病存在左心室肥厚 心室肥厚 右心室肥大（ right ventricular hypertrophy) ? 右心室除極向量向右向下， 幾乎完全被左心室的除極向量所掩蓋。右胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的 ST段下移和 T波倒置 ? 心電圖對(duì)右心室肥厚的診斷是相對(duì)不敏感的指征，右心室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。 當(dāng)然若患者沒有臨床病史，心電圖既不非常特異也不特別敏感。 心肌缺血 心電圖對(duì)心肌缺血診斷價(jià)值 ? 正常情況下心室肌復(fù)極過程從心外膜開始向心內(nèi)膜推進(jìn)， 心肌缺血引起復(fù)極過程發(fā)生改變： – 心內(nèi)膜下缺血： 心內(nèi)膜心肌復(fù)極時(shí)間延遲－原來與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減少或消失－ ST段下移和 T波倒置 – 透壁性或心外膜心肌缺血或損傷： 心肌復(fù)極的順序逆轉(zhuǎn)（心內(nèi)膜先復(fù)極）－ ST段抬高和 T波高尖 心肌缺血的心電圖類型（ 1） 心肌缺血 與心肌缺血或損傷有關(guān)的 T波變化 心肌缺血 1） T波改變（高尖） ? 心肌缺血可引起多種 T波改變： T波高尖、平坦、倒置或雙向。 ? T波倒置深、而對(duì)稱強(qiáng)烈地提示心肌缺血。這些變化發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、或變異性心絞痛患者，強(qiáng)烈地提示心肌缺血。 ? 典型的心肌缺血產(chǎn)生 ST段下移。 flattening of ST segment (B), making T wave more obvious。當(dāng) ST段發(fā)生和消退后，可能隨后出現(xiàn)深的 T波倒置（甚至沒有心肌損傷酶學(xué)異常的證據(jù)）。由于心肌梗死主要發(fā)生在室間隔和心內(nèi)膜下心?。氖移鹗?量背離壞死區(qū)－造成面向梗死區(qū)的病理性 Q波或 QS波。 但弄清楚常見的“假”梗死心電圖、避免不必要的溶栓治療是最基本的。這種 T波改變通常在心肌梗死發(fā)作后持續(xù) 5到 30分鐘，隨后 ST段發(fā)生改變。進(jìn)一步抬高， ST段演變?yōu)?弓背向上的抬高 。前壁心肌梗死的 ST段抬高可能持續(xù)更長時(shí)間。 – 大面積的心肌梗死， Q波可作為永久性心肌壞死的標(biāo)志。遠(yuǎn)離梗死區(qū)的廣泛 ST段下移時(shí)常提示廣泛的血管病變、預(yù)后較差。 ? 對(duì)應(yīng)性改變強(qiáng)烈地提示急性心肌梗死，特異性、敏感性均 90％，雖然無對(duì)應(yīng)性改變也不能除外心肌梗死的診斷。前間隔梗死是左前降支動(dòng)脈病變高度特異性的標(biāo)志。 ? 40％的右心室梗死與下壁梗死有關(guān)，也可并發(fā)于前壁梗死，很少為孤立性梗死。下壁梗死患者應(yīng)盡早的記錄右胸導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)橛倚氖夜Ｋ赖?ST段抬高時(shí)間短。 竇性心律失常 同一導(dǎo)聯(lián) PP間期差異 竇房阻滯： 其特征表現(xiàn)為短陣性脈沖不能傳到心房肌、引起 P波之間的停搏。 ? SSS心電圖特征： – 持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩 50bpm； – 竇房阻滯、竇性停搏； – 交界性或室性逸搏心律； – 在心動(dòng)過緩基礎(chǔ)上發(fā)生快速性心律失常，陣發(fā)性心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)。 期前收縮 ? 室性早搏二聯(lián)律（下圖）、插入性室性早搏（上圖） 期前收縮 ? 主要包括三種類型： – 房性心動(dòng)過速（ Atrial Tachycardia AT），心房率 150250bpm； – 心房撲動(dòng)（ Atrial Flutter AF），心房率 250350bpm； – 心房顫動(dòng)（ Atrial FibrillationFlutter Af），心房率 350600bpm； 3）快速性房性心律失常 ? 房性心動(dòng)過速 – 心房肌肉的異常興奮灶所致，產(chǎn)生頻率為150－ 250次／分； – 異常的 P波形態(tài)與異位起搏點(diǎn)有關(guān)； – 心室率依賴房室阻滯的程度，但當(dāng)發(fā)生 1： 1阻滯時(shí)，心室率可以很快； – 壓迫頸動(dòng)脈竇和使用腺苷增加房室傳導(dǎo)，可以幫助診斷。 典型的 2： 1阻滯（心房率比心室率）可使心室率為 150次／分。 心室率快慢依靠房室傳導(dǎo)的程度。 – PSVT發(fā)作特點(diǎn)：突然發(fā)作、突然中止；頻率一般在 160250bpm；節(jié)律快而規(guī)則， QRS波一般不寬（伴束支阻滯、室內(nèi)阻滯或旁道前傳時(shí) QRS波變寬）。 預(yù)激和室上速 順向性房室折返性心動(dòng)過速（左）清楚地顯示 QRS之后的逆性 P波。 10％患者不止一條旁道。這種慢的除極被正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)除極迅速取代，其