【正文】 2Keo Remifentanil Propofol Sufentanil 三室模型 V1 消除 中央室 1 第三室 3 第二室 2 K1e K10 K13 K31 K12 K21 Ke0 靜脈輸注 靜脈麻醉給藥方法 ? 單次靜脈注射 ? 重復(fù)靜脈注射 ? 持續(xù)靜脈輸注 ? 按一定劑量和速度以微量泵靜脈持續(xù)輸入 ? 靶控輸注（ TCI） 024681012140 20 40 60 80 100 120 140時(shí)間 (min)濃度(ug/ml)靜脈給藥方法 單次和重復(fù)靜脈注射 效應(yīng)室濃度 血漿濃度 治療窗（ Therapeutic Window） 不能維持麻醉藥的有效濃度 重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大 血漿濃度與效應(yīng)室濃度不易平衡 靜脈給藥方法 單次 + 持續(xù)靜脈給藥 02468100 20 40 60 80 100 120 140時(shí)間 (min)濃度（ug/ml）單次給藥 治療窗 (Therapeutic Window) 持續(xù)靜脈給藥 起效時(shí)間長(zhǎng) : 達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度的時(shí)間長(zhǎng) ,需 4 ~ 5個(gè)半衰期 長(zhǎng)時(shí)間蓄積作用 : 隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生 難以調(diào)節(jié)血藥濃度 ： 根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié) 靜脈給藥方法 靶控輸注（ TCI） 024681012140 20 40 60 80 100 120 140 160 180時(shí)間(min)濃度(ug/ml)1. 維持恒定的血漿濃度 2. 隨意調(diào)節(jié) 3. 保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡 治療窗 TCI靜脈麻醉的里程碑 ? TCI是智能化連續(xù)控制輸注系統(tǒng)，使靶位藥物濃度快速達(dá)到所設(shè)定的目標(biāo)濃度，并可根據(jù)需要隨時(shí)以秒 為單位調(diào)整的給藥技術(shù) ? TCI不是按 mg/kg/h設(shè)定輸注速度，而是輸入病人的體重、年齡和所需的藥物濃度（即以 ug/ml為單位的靶濃度） TCI靜脈麻醉的里程碑 ? TCI是一種給藥方式 ,并不是完全由微機(jī)控制的麻醉 ,麻醉醫(yī)生可以根據(jù)其臨床需求來調(diào)控藥物的靶位濃度，從而維持相應(yīng)的麻醉深度 ? 根據(jù)刺激強(qiáng)度和病人反應(yīng)調(diào)節(jié)血藥和效應(yīng)室濃度 ? 升高靶濃度時(shí)輸注濃度加快，降低時(shí)停止輸注 ? 達(dá)到靶濃度后再以適當(dāng)?shù)妮斪⑺俣染S持靶濃度 ? 計(jì)算機(jī)輸注程序是根據(jù)不同藥物的群體藥代學(xué)參數(shù)而編制的 TCI靜脈麻醉的里程碑 ? 從藥理學(xué)來說，效應(yīng)室如同中央室、周邊室一樣，是理論上的空間組合 ? 藥物作用的靶位，如受體、離子通道或酶等，是反映藥物臨床效果的部位 ? 藥物血漿濃度與效應(yīng)之間的關(guān)系 ? 效應(yīng)滯后于藥物血漿濃度 TCI的定義 TCI的必要性 TCI的優(yōu)越性 TCI的相關(guān)藥理學(xué)概念 TCI的適應(yīng)癥 TCI的類型 TCI的實(shí)施方法 協(xié)奏曲麻醉輸注工作站 TCI的意義 ? 微處理器控制輸注泵 ? 改變了按 mg/kg/h計(jì)算劑量的概念 ? 麻醉醫(yī)生僅需要輸入 ? 病人的體重 ? 病人的年齡 ? 所需的血藥濃度 ( 靶濃度 ?g/ml ) TCI 的 誘導(dǎo)時(shí)間 20 40 60 80 TCI n = 79 人工控制輸注 n = 80 55 75 (SD ) (SD ) p 平均誘導(dǎo)時(shí)間 (seconds) Russell D et al. 1995 The initial infusion rate was higher with `Diprifusor180。 TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of `Diprivan180。 administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p ) with `Diprifusor180。當(dāng)輸注時(shí)間足夠長(zhǎng)時(shí)，血漿與效應(yīng)室藥物濃度可以達(dá)到平衡，此時(shí) Cp50=Ce50 Cp50與 Ce50 TCI的定義 TCI的必要性 TCI的優(yōu)越性 TCI的相關(guān)藥理學(xué)概念 TCI的適應(yīng)癥 TCI的類型 TCI的實(shí)施方法 協(xié)奏曲麻醉輸注工作站 TCI選藥原則 ? 具有線性的量 效關(guān)系 可控性強(qiáng) ? 效應(yīng)室平衡半衰期（ T1/2ke0）短 起效快 ? 時(shí) 量相關(guān)半衰期（ T1/2cs）短 蘇醒快 TCI藥物的選擇 ? 目前臨床使用的麻醉藥物中，以 瑞芬太尼 和 異丙酚 的藥代動(dòng)力學(xué)特性最為適合 ? 其他藥物如 咪唑安定、依托咪酯、蘇芬太尼、阿芬太尼、芬太尼也可以用于靶控輸注，但是其效果不如前兩種最佳藥物 ? 肌肉松弛藥 由于其藥效與血漿濃度關(guān)系并不密切，而且藥代動(dòng)力學(xué)并非典型的三室模型，因此目前不主張使用靶控輸注模式，而以肌松監(jiān)測(cè)反饋調(diào)控輸注模式為最佳 TCI適用的手術(shù)種類 ? TCI的特點(diǎn)是起效快、維持平穩(wěn)且可控性好、恢復(fù)迅速徹底 ? 因此 TCI適用于時(shí)間短而刺激強(qiáng)度大且變化迅速的手術(shù) ? 支撐喉鏡下手術(shù)、眼科手術(shù)、口腔科手術(shù)、腹腔鏡檢查及手術(shù)、氣管鏡檢查及手術(shù)、胃鏡檢查、腸鏡檢查、膽道鏡手術(shù)、門診日間手術(shù)等。g/ml ASA Ⅲ Ⅳ 6181。g/ml 成功誘導(dǎo)的百分比 Chaudhri S et al. 1992 Failure of induction (patients not induced within 3 minutes of achieving the target concentration): target increased to 6 181。 m i f e n t a n i l7 5 ’’a l f e n t a n i l9 0 ’’f e n t a n y l4 5’su f e n t a n i l6’d ’a p r 232。g/ml 麻醉維持時(shí)的靶濃度 異丙酚 ? 靶濃度 36μg/ml ，常規(guī)輔助用鎮(zhèn)痛藥 ? 單一異丙酚麻醉，應(yīng)增加靶濃度 ? 推薦維持靶濃度 ASAⅠ Ⅱ 、 心臟病人或 ASA Ⅲ Ⅳ 年齡 55歲 ? 術(shù)中合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低 TCI麻醉維持 ? 麻醉維持根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)弱改變靶濃度 ? 靶濃度與效應(yīng)部位濃度平衡要延遲 23分鐘，尤其老年及 ASA Ⅲ 或 Ⅳ 級(jí)病人，達(dá)到靶濃度需待一定時(shí)間，才出現(xiàn)相應(yīng)的麻醉效應(yīng) ? 改變靶濃度前，應(yīng)待目前靶濃度出現(xiàn)相應(yīng)效應(yīng)后，再根據(jù)麻醉深度進(jìn)一步調(diào)整 TCI麻醉維持 手術(shù) S t i m u l a t i o n 蘇醒 瑞芬太尼 丙泊酚