普通外科外科新理念損傷控制性手術(shù)-wenkub
2023-05-20 21:01:06 本頁(yè)面
【正文】 施 然而， 1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用 ? 此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治 尤其上世紀(jì) 50～ 70年代 隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、 ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高 使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí) 主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷 多數(shù)學(xué)者 10多年過去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí) ? 技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f 那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效 ? 相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的 MOF等嚴(yán)重 并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因 驚奇地發(fā)現(xiàn) ?20世紀(jì) 70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果 ?Feliciano等在 1981年采用該技術(shù)治療 10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá) 90% ? 1983年 Stone等回顧總結(jié)了 31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn) 在創(chuàng)傷早期若施行簡(jiǎn)單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者 ? 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、 代謝性酸中毒和凝血障礙 ? 如果不采取簡(jiǎn)單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手 術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá) 90％ 以上 提出“損傷控制外科（ damage control surgery，DCS）”理念 Rotondo等和 Brenneman等分別報(bào)告了應(yīng)用 DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗(yàn) 美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的 ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道 1993年 DCS理論初步形成 ? 1997年， Rotondo等對(duì)過去 20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計(jì)的 495例病人中，死亡率為 44%，并發(fā)癥發(fā)生率為 39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到 60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到 43%；兩者相加，總死亡率為 52%，并發(fā)癥發(fā)生率為 40% ? 由于既往的臨床實(shí)踐中，這群極危重病人的存活率為 0 ? 所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可 ? 在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。這是應(yīng)用“控制損傷性手術(shù)”這一理念的成果。 對(duì)此， Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（ bloody vicious cycle）”的概念 正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。 嚴(yán)重?fù)p傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴(yán)重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。 ? 當(dāng)腹內(nèi)壓超過 25cmH2O時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血量減少、心輸出量下降、周圍血管阻力增加、靜脈回流受阻，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運(yùn)動(dòng)受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致
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