【正文】 1手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做 HBV、 HIV、 HCV 等有關(guān)指標(biāo)檢測并有標(biāo)記；隔離病人手術(shù)通知單應(yīng)注明感染情況，手術(shù)應(yīng)單獨(dú)房間或最后進(jìn)行；標(biāo)本按隔離要求處理，術(shù)畢嚴(yán)格終末消毒。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。 5 無制度扣 2分 落實(shí)不到位扣 3分 口腔科醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過口腔?？浦R及消毒技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時每治療一個病人應(yīng)更換一副手套并洗手或者手消毒。每次治療開始前和結(jié)束后，及時踩腳閘沖洗管腔 30 秒，或準(zhǔn)備有管腔防回吸裝置或使用防回吸手機(jī)。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 快速壓力蒸汽滅菌器每鍋工藝監(jiān)測、每包化學(xué)監(jiān)測、每周生物監(jiān)測。 10 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1保證環(huán)境整潔，每日對口腔診療區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 合計(jì)得分 100 考核人： 考核時間： 年 月 日 2020年 10月修訂 2020年 10月執(zhí)行 科室感染管理小組 年 度工作 計(jì) 劃 注 : 按月份制定計(jì)劃； 月監(jiān)督檢查根據(jù)年度工作計(jì)劃實(shí)施。黃垃圾袋要標(biāo)明科室時間，交接登記資料齊全。 6 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 2分 1消毒液必須保持其有效濃度，容器外應(yīng)標(biāo)明更換日期及浸泡時間，盛滅菌劑及無菌物品的容器定期滅菌、更換。 10 不符合要求不得分 修復(fù)技工室的石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。 10 一人次不符合要求扣 2分 口腔器械使用后應(yīng)及時清洗干凈，對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)仔細(xì)清洗。 3 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 口腔診療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)戴護(hù)目 鏡。 10 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1醫(yī)護(hù)人員院感知識知曉情況及配合度。 3 不符合要求不得分 1過氧化氫低溫等離子每 鍋生物監(jiān)測、每包化學(xué)監(jiān)測，滅菌包體積、重量、包裝符合要求。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。 10 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒，導(dǎo)管及面罩一人一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 10 布局不合理扣 3分 其他一項(xiàng)不符合要求扣 2分 進(jìn)入手術(shù)室人員均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，更衣、換鞋、戴帽子、口罩，出手術(shù)室換外出衣服、鞋。黃垃圾袋要標(biāo)明科室時間，交接登記資料齊全。清潔衛(wèi)生工具明確標(biāo)識、分開使用。 5 一項(xiàng)不符合要求 扣 2分 1接送病人平車定期消毒，車輪每次清潔，隔離病人平車專用。沖洗會陰用的便器一用一消毒，每次接生后，清潔消毒產(chǎn)房，污物及時傾倒，污物桶保持清潔干凈。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 處理臍帶前必須用消毒液紗布擦手，縫合側(cè)切傷口前應(yīng)更換無菌手套。 5 無制度扣 2分 漏報(bào)一例扣 5分 落實(shí)不到位扣 3分 有消毒隔離制度，布局合理，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確，無菌區(qū)設(shè)有一般產(chǎn)房、隔離產(chǎn)房、無菌物品存放間。黃垃圾袋要標(biāo)明科室時間，交接登記資料齊全。 5 用藥不規(guī)范一例次扣 2分 無病原學(xué)檢查一例次扣 2分 認(rèn)真做好各項(xiàng)檢測，結(jié)果合格，資料齊全。 10 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 一人次操作不規(guī)范扣 5分 無菌柜清潔，一次性無菌物品擺放有序，標(biāo)志清楚，無過期物品，符合感染管理規(guī)范。 5 無制度扣 2分 漏報(bào)一例扣 5分 落實(shí)不到位扣 3分 布局合理，分治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)，治療區(qū)內(nèi)設(shè)流動水洗手設(shè)施，監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于 ，每天通風(fēng) 2次，每天進(jìn)行空氣消毒并有記錄。黃垃圾袋要標(biāo)明科室時間，交接登記資料齊全。氧氣濕化瓶內(nèi)應(yīng)加入蒸餾水或冷開水，每用一個患兒更換一次，同一患兒每天更 換一次。喉鏡葉片、人工呼吸機(jī)、 CPAP的管道，用后洗凈、晾干、用過氧化氫低溫等離子消毒滅菌。 6 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1病人被服每周更換 2 次，有污染時及時更換。病人出院后床單位終末消毒。各種監(jiān)測符合要求。各種溶媒和無菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過 24小時。監(jiān)護(hù)病室快速手消毒劑隨手可得。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 工作人員著裝整齊，戴口罩、帽子，病室穿專用鞋，有洗刷消毒措施，每天刷一次，每天消毒一次。 10 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1醫(yī)護(hù)人員院感知識知曉情況及配合度。 10 漏報(bào)一例扣 2分 漏檢一例扣 5分 1對多重耐藥或特殊耐藥菌進(jìn)行檢測，采取相應(yīng)的隔離措施并進(jìn)行標(biāo)識。病人出 院、轉(zhuǎn)科或死亡后的床單元必須終末處理。 6 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 一人一帶，一床一巾，一桌一布用后消毒，數(shù)量與住院人數(shù)一致。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 紫外線燈管清潔無灰塵，每 2周用酒精棉球擦拭一次。使用中消毒液染濃度監(jiān)測合格。 4 一處不達(dá)標(biāo)扣 2分 洗手設(shè)施達(dá)標(biāo)，配備快速手消毒劑，落實(shí)手衛(wèi)生措施，規(guī)范洗手，及時修剪指甲。 10 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1醫(yī)護(hù)人員感管知識知曉情況及配合度。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1對疑似和確診傳染病人根據(jù)其傳播途徑進(jìn)行消毒、隔離。使用中消毒液、滅菌劑必須保持其有效濃度并注明更換日期，化學(xué)監(jiān)測、生物檢測合格。 10 一項(xiàng) 不符合要求扣 2分 有過期包扣 5分 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，超出 2 小時后不得使用。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，“一用一消毒或滅菌”。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 無隔離診室不得分 有日常清潔、消毒制度；有流動水洗手設(shè)施或備有快速手消毒劑。 發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例， 及時 送病原 學(xué)檢驗(yàn) 及 藥 敏 試驗(yàn) ，查找感染源，感染途 徑 ，控制蔓延， 積 極 治 療 病人，如 實(shí) 填表 報(bào) 告； 發(fā)現(xiàn) 有 醫(yī) 院感染流行 趨勢時 ， 及時報(bào) 告 醫(yī) 院感染管理科，并 協(xié) 助 調(diào) 查。 掌握抗感染 藥 物 臨 床合理 應(yīng) 用 原則 ，做到合理使用。 督促 檢 查本科工作人 員認(rèn) 真做好消毒隔離 個 人防 護(hù) 及 醫(yī)療廢 物安全管理等 項(xiàng)工 作。 監(jiān)督 和指 導(dǎo) 本科 醫(yī)師 合理使用抗菌 藥 物，根據(jù)病原 學(xué)檢驗(yàn) 及 藥 敏試驗(yàn)結(jié) 果 對 感染病人合理用 藥 。 對 本科 醫(yī) 院感染病例及感染 環(huán)節(jié)進(jìn) 行 監(jiān)測 ，采取有效措施，降低本科室 醫(yī) 院感染 發(fā) 病率。 做 好對衛(wèi) 生 員 、配膳 員 、陪住、探 視 者的 衛(wèi) 生 學(xué) 管理。 發(fā)現(xiàn) 有 醫(yī) 院感染流行 趨勢時 ， 及時報(bào) 告 醫(yī) 院感染管理科，并 積極協(xié) 助 調(diào) 查。 科室組織的考試要有試卷和成績登記。 本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤? 有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。 科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。 對醫(yī) 院感染病例 及時進(jìn) 行上 報(bào) ，并 對 感染 環(huán)節(jié)進(jìn) 行 檢測 ，采取有效措施，降低本科室 醫(yī) 院感染 發(fā) 病率。 監(jiān)督檢 查本科室人 員執(zhí) 行 無 菌技 術(shù) 、消毒隔離制度。 負(fù)責(zé)組織本 科 醫(yī)護(hù) 人 員預(yù) 防、控制 醫(yī) 院感染知 識 培 訓(xùn) 。 負(fù)責(zé)組織對 本科 醫(yī) 院感染病例 進(jìn) 行 討論 ， 記錄完善 。 負(fù)責(zé)組織本 科 醫(yī)護(hù) 人 員進(jìn) 行有 關(guān)醫(yī) 院感染管理知 識 的 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 。 醫(yī)務(wù) 人 員 在 醫(yī) 院感染管理中的 職責(zé) 嚴(yán)格執(zhí) 行 無 菌技 術(shù) 操作 規(guī) 程等 醫(yī) 院感染管理的各 項(xiàng)規(guī) 章制度。 掌握自我防 護(hù) 知 識 正確 進(jìn) 行各 項(xiàng) 技 術(shù) 操作， 預(yù) 防 銳 器刺 傷 。急診建立預(yù)檢分診制，設(shè)有隔離診室。 10 一人違反操作規(guī)程扣 5分 急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日消毒；被血液、體液污染時應(yīng)隨時消毒處理。無菌物品必須一人一用一滅菌。并保持清潔。處置后嚴(yán)格按照特殊感染處理方法進(jìn)行終末消毒。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo)明科室時間，交接登記資料齊全。 10 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 漏報(bào)一例扣 5分 一人違反扣 5分 病區(qū)環(huán)境清潔，流程布局合理。盛滅菌器的容器定期滅菌。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，超出 2小時后不得使用。濕化液應(yīng)用蒸餾水，并每天更換。 4 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1換下的被服必須放入污物袋內(nèi)，并在制定地點(diǎn)清理，被服不落地。 4 1人次未做到扣 2分 1發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時填表報(bào)告感管科，對疑似或已診斷的醫(yī)院感染及時留送病原學(xué)檢查。黃垃圾袋要標(biāo)明科室時間，交接登記資料齊全。 5 無制度扣 2分 漏報(bào)一例扣 5分 落實(shí)不到位扣 3分 環(huán)境清潔，布局合理，早晚通風(fēng)換氣，每日用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)格探視制度。設(shè)有洗手設(shè)施（及干手紙）。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，超出 2 小時后不得使用。新生兒配奶程序和洗澡程序符合感控規(guī)范。暖箱及其他治療護(hù)理儀器每天擦拭消毒。有環(huán)境消毒記錄。 4 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1氣管插管、吸痰管、胃管等一次性物品，均按規(guī)定一次性使用。吸痰器每次用畢，倒凈負(fù)壓瓶內(nèi)污水，徹底清潔、消毒后再備用。 6 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1醫(yī)療廢物分類加蓋收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。發(fā)揮院感小組的作用，及時上報(bào)院感病例。 10 一人不符合要求扣 2分 醫(yī)護(hù)人員的臨床操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，必要時戴手套。 10 消毒不規(guī)范扣 5分 措施落實(shí)不到位一項(xiàng)扣 2分 加強(qiáng)抗菌藥物的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測，并落實(shí)消毒隔離措施，標(biāo)志清楚。 5 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 1醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。發(fā)揮院感小組的作用。 10 一項(xiàng)不符合要求扣 2分 有過期物品扣 5分 使用中的消毒劑濃度符合要求，監(jiān)測合格；容器定期更換、滅菌。 5 一人次不符合要求扣 2分 待產(chǎn)床及產(chǎn)床每次使用后，更換床