【正文】 ”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。近年來，市委、市政府高度重視，按照中央的決策部署和省委的工作要求，堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度，強化醫(yī)保基金征收、管理和使用，醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，醫(yī)保覆蓋面逐年增大，待遇水平穩(wěn)步提高，為保障和改善民生發(fā)揮了積極作用。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項基金歷年累計結(jié)余 X 億元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余 X 億元，個人賬戶基金結(jié)余 X 億元，大病醫(yī)療保險基金結(jié)余 X 億元。加快推進醫(yī)保基金管、辦分離，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)?；鸸芾矸?wù)機構(gòu)和監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)，提升專業(yè)水平和監(jiān)管能力。三是全方位提高干部職工健康水平，探索建立干部職工年度體檢制度。三是充分運用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)，為決策分析和管理創(chuàng)新提供依據(jù)，為基金精算平衡提供數(shù)據(jù)支撐。加強醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，強化日常監(jiān)管，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)末位淘汰和違規(guī)退出機制，下決心整頓和規(guī)范醫(yī)藥秩序。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，鼓勵社會力量參與基金監(jiān)管。一是科學(xué)編制《 XX 市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃》，探索建立降低職工個人賬戶劃入方式，實現(xiàn)職工普通門診統(tǒng)籌辦法，切實發(fā)揮基金使用效益。目前，市醫(yī)保局行政編制 16 名，實有人員中醫(yī)藥學(xué)專業(yè) 2 人、信息化專業(yè) 1 人、財會專業(yè) 1 人；市醫(yī)保經(jīng)辦處人員編制與實際業(yè)務(wù)工作不相符，正式編制人員占比不到 50%，財務(wù)管理、費用審核等很多重要崗位工作是由公益性崗位人員和協(xié)管員負責(zé)，存在一定的基金安全風(fēng)險。醫(yī)療機構(gòu)相互之間不能查看患者診療情況，導(dǎo)致監(jiān)管部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂玫氖虑?、事中監(jiān)控缺乏依據(jù)。對定點醫(yī)藥機構(gòu)的處罰只能依據(jù)《協(xié)議》約定進行，處罰依據(jù)不足，力度不夠大；加之智能化監(jiān)管手段滯后，僅靠人工核查，精準度不高，醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)成本較低， 違規(guī)行為屢查屢犯。 （四）對醫(yī)保的違規(guī)行為處罰力度還不夠。二是城鎮(zhèn)職工總額預(yù)算管控機制還不夠完善，年度支出預(yù)算沒有具體到定點醫(yī)療機構(gòu)，獎懲措施落實不到位，對提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的激勵作用沒有有效發(fā)揮。上述問題，反映出我市醫(yī)保政策收支方面還需進一步調(diào)整完善，確保醫(yī)保基金收支平衡。二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和大病保險基金收不抵支。一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饌€人賬戶結(jié)余過大。 （一）醫(yī)保政策宣傳不到位。三是加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。醫(yī)保局組建以來，將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要政治任務(wù)，在加大日常檢查的同時，會同有關(guān)部門通過專項核查、明查暗訪、交叉檢查和引入第三方專業(yè)團隊飛行檢查等形式，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋稽查核查 。二是嚴格執(zhí)行財務(wù)會計制度，按照《 XX 市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理暫行辦法》《 XX 市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定》《 XX市大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金運行財務(wù)管理規(guī)定》等，落實審核人責(zé)任制，通過審核、結(jié)算、復(fù)核、批準和支付五個環(huán)節(jié)嚴把基金支出關(guān)，定 期向財政部門上報醫(yī)?；鹗罩闆r月報表，確保會計數(shù)據(jù)的及時性和準確性。二是率先以地市為單位與國際知名醫(yī)藥公司進行腫瘤靶向藥品價格和服務(wù)談判，先后將國家公布的 53 種國家談判抗癌藥納入醫(yī)保支付范圍，順應(yīng)了患者用藥期盼，減輕了群眾負擔(dān)。三是全市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用報銷實行了“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。近年來，市委、市政府高度重視，按照中央的決策部署和省委的工作要求，堅持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度，強化醫(yī)?；鹫魇铡⒐芾砗褪褂?，醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，醫(yī)保覆蓋面逐年增大，待遇水平穩(wěn)步提高，為保障和改善民生發(fā)揮了積極作用。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項基金歷年累計結(jié)余 X 億元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余 X 億元，個人賬戶基金結(jié)余 X 億元，大病醫(yī)療保險基金結(jié)余 X 億元。某市醫(yī)?；鸸芾泶鎲栴}及對策建議調(diào)研報告（ 5 篇模版） 第一篇：某市醫(yī)?；鸸芾泶鎲栴}及對策建議調(diào)研報告 XX 市醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}及對策建議的調(diào)研報告 為推進全市醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鹘】蛋l(fā)展，按照主任會議安排，市人大常委會副主任 XX 同志帶領(lǐng)部分市人大常委會委員、省、市人大代表、社會建設(shè)工委相關(guān)人員組成的調(diào)研組，于 6 月 9 日至 12 日，先后深入 XX 市、 XX 縣、 XX 區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦處、醫(yī)保定點醫(yī)院、藥品零售店，采取實地察看、查閱資料、與縣（區(qū)市）有關(guān)部門和職工代表、城鄉(xiāng)居民代表、人大代表座談等方式，對全市醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髑闆r進行調(diào)研。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余 X 億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余 X 億元，個人賬戶結(jié)余 X 億元，統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余超過國家規(guī)定要求。 （一）建立多層次醫(yī)保體系，有效保障參保群眾待遇。 XX 年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比例為 X%、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策范圍內(nèi)報銷比例為 X%、建檔立卡貧困人口住院報銷比例達到 X%，有效減輕了參保群眾的住院醫(yī)療費用負擔(dān)。三是開發(fā)應(yīng)用醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了定點醫(yī)院醫(yī)療費用智能審核與監(jiān)控；開通了“電子社?？ā笔謾C支付功能，我市成為西北五省首家開通電子社?？ǖ牡厥校辉谖靼彩虚_通了城鎮(zhèn)職工個人賬戶普 通門診和藥店購藥的支付業(yè)務(wù)；在全國 X 家 定點醫(yī)療機構(gòu)全面開通了參保群眾省內(nèi)和跨省異地住院直接結(jié)算報銷，群眾購藥和醫(yī)療費用報銷更加便捷。三是按照社保基金“三戶管理”（收入戶、支出戶和財政專戶）規(guī)定，醫(yī)?；鸸芾韺嵭惺罩蓷l線，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專戶管理，基本保障了基金的平穩(wěn)運行。 XX 年共處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu) X 家，其中終止服務(wù)協(xié)議 1 家、暫停服務(wù)協(xié)議 X 家、約談 X 家，追回醫(yī)?；?X 萬元，有效維護了基金安全。嚴格執(zhí)行《醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議》和《 XX 市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，常態(tài)化開展定點醫(yī)院“五合理”（合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費）、定點零售藥店“四規(guī)范”（規(guī)范信息系統(tǒng)、規(guī)范經(jīng) 營項目、規(guī)范價格政策、規(guī)范服務(wù)行為）專項檢查，探索推動醫(yī)院之間各類檢查結(jié)果互認，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，努力提升基金使用效率。醫(yī)保部門、參保單位對醫(yī)?；菊咝麄鞑粔蛉婕皶r，宣傳進村、進戶、進社區(qū)，沒有做到家喻戶曉，人人皆知。 XX 年全市城鎮(zhèn)職工共參保 X 人，其中在職職工 X 人、退休人員 X人。 XX年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU基金當年收入 X 億元，支出 X 億元，超支 X 億元，基金收不抵支。 （三）醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理還不夠到位。三是調(diào)研中發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)療機構(gòu)為控制“總額”，采取減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)質(zhì)量等手段降低了患者應(yīng)有的醫(yī)療待遇；部分醫(yī)療機構(gòu)為了降低“人均定額”，則采取免費體檢、免費診療等方式招攬病人，以掛床 住院、虛增住院費用等手段增加住院人次。目前，全市共有定點醫(yī)藥機構(gòu) X 家，其中公立醫(yī)療機構(gòu) X 家、民營醫(yī)療機構(gòu) X 家、定點零售藥店 X 家。公立醫(yī)院重復(fù)檢查、掛床住院現(xiàn)象比較普遍，民營醫(yī)院掛床住院、過度檢查治療、超量重復(fù)用藥、擅自提高收費標準、增加收費項目、偽造病歷等方式套取醫(yī)保基金等違規(guī)行為較為嚴重。 （六）醫(yī)保監(jiān)管力量不足。 四、幾點建議 （一）進一步加大宣傳培訓(xùn) 力度。二是依法加強預(yù)算管理，完善基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，調(diào)整城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險政策，在國家規(guī)定的標準和基礎(chǔ)上，適度增減城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平，增強基金抗風(fēng)險能力，確保城鄉(xiāng)居民基金收支平衡。 （三）進一步完善醫(yī)保基金績效評價體系 。 （四）進一步提升醫(yī)保信息化水平。 （五）進一步探索建立全民健康制度。四是切實抓好城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生疾 病預(yù)防，提高全民健康水平，讓人 民群眾共享改革發(fā)展健康紅利。 第二篇：某市醫(yī)?；鸸芾泶鎲栴}及對策建議調(diào)研報告 XX 市醫(yī)保基金管理存在的問題及對策建議的調(diào)研報告 為推進全市醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鹘】蛋l(fā)展，按照主任會議安排，市人大常委會副主任 XX 同志帶領(lǐng)部分市人大常委會委員、省、市人大代表、社會建設(shè)工委相關(guān)人員組成的調(diào)研組，于 6 月 9 日至 12 日，先后深入 XX 市、 XX 縣、 XX 區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦處、醫(yī)保定點醫(yī)院、藥品零售店，采取實地察看、查閱資料、與縣（區(qū)市）有關(guān)部門和職工代表、城鄉(xiāng)居民代表、人大代表座談等方式，對全市醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髑闆r進行調(diào)研。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余 X 億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余 X 億元，個人賬戶結(jié)余 X 億元，統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余超過國家規(guī)定要求。 （一）建立多層次醫(yī)保體系，有效保障參保群眾待遇。 XX 年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比例為 X%、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策范圍內(nèi)報銷比例為 X%、建檔立卡貧困人口住院報銷比例達到 X%，有效減輕了參保群眾的住院醫(yī)療費用負擔(dān)。三是開發(fā)應(yīng)用醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了定點醫(yī)院醫(yī)療費用智能審核與監(jiān)控；開通了“電子社?？ā笔謾C支付功能，我市成為西北五省首家開通電子社?？ǖ牡厥?；在西安市開通了城鎮(zhèn)職工個人賬戶普 通門診和藥店購藥的支付業(yè)務(wù)；在全國 X 家 定點醫(yī)療機構(gòu)全面開通了參保群眾省內(nèi)和跨省異地住院直接結(jié)算報銷，群眾購藥和醫(yī)療費用報銷更加便捷。三是按照社?；稹叭龖艄芾怼保ㄊ杖霊簟⒅С鰬艉拓斦簦┮?guī)定，醫(yī)保基金管理實行收支兩條線，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘艄芾?，基本保障了基金的平穩(wěn)運行。 XX 年共處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu) X 家，其中終止服務(wù)協(xié)議 1 家、暫停服務(wù)協(xié)議 X 家、約談 X 家，追回醫(yī)?；?X 萬元，有效維護了基金安全。嚴格執(zhí)行《醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議》和《 XX 市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，常態(tài)化開展定點醫(yī)院“五合理”（合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費）、定點零售藥店“四規(guī)范”（規(guī)范信息系統(tǒng)、規(guī)范經(jīng) 營項目、規(guī)范價格政策、規(guī)范服務(wù)行為）專項檢查，探索推動醫(yī)院之間各類檢查結(jié)果互認，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，努力提升基金使用效率。醫(yī)保部門、參保單位對醫(yī)?；菊咝麄鞑粔蛉婕皶r，宣傳進村、進戶、進社區(qū)，沒有做到家喻戶曉，人人皆知。 XX 年全市城鎮(zhèn)職工共參保 X 人，其中在職職工 X 人、退休人員 X人。 XX年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和大病保險基金當年收入 X 億元，支出 X 億元，超支 X 億元，基金收不抵支。 （三 ）醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理還不夠到位。三是調(diào)研中發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)療機構(gòu)為控制“總額”，采取減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)質(zhì)量等手段降低了患者應(yīng)有的醫(yī)療待遇；部分醫(yī)療機構(gòu)為了降低“人均定額”，則采取免費體檢、免費診療等方式招攬病人，以掛床住院、虛增住 院費用等手段增加住院人次。目前，全市共有定點醫(yī)藥機構(gòu) X 家，其中公立醫(yī)療機構(gòu) X 家、民營醫(yī)療機構(gòu) X 家、定點零售藥店 X 家。公立醫(yī)院重復(fù)檢查、掛床住院現(xiàn)象比較普遍，民營醫(yī)院掛床住院、過度檢查治療、超量重復(fù)用藥、擅自提高收費標準、增加收費項目、偽造病歷等方式套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為較為嚴重。 （六）醫(yī)保監(jiān)管力量不足。 四、幾點建議 （一）進一步加大宣傳培訓(xùn)力度。二是依法加強預(yù)算管理，完善基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險政策，在國家規(guī)定的標準和基礎(chǔ)上，適度增減城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平，增強基金抗風(fēng)險能力，確保城鄉(xiāng)居民基金收支平衡。 （三）進一步完善醫(yī)?；鹂冃гu價體系。 （四）進一步提升醫(yī)保信息化水平。 （五）進一步探索建立全民健康制度。四是切實抓好城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生疾