【正文】 藥、麻醉藥物的拮抗或繼續(xù)予以呼吸支持等。 麻醉期間應(yīng)按時、認真、真實客觀地做好麻醉記錄。 第二節(jié) 麻醉期間管理 施行麻醉前應(yīng)再次復(fù)習(xí)病史和評估病情，應(yīng)檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥、麻醉輔助藥、急救藥品及急救設(shè)備。遇有疑難問題應(yīng)向上級醫(yī)師和科主任匯報。 十三、差錯、事故登記報告制度 凡麻醉科人員在工作中出現(xiàn)的差錯、事故，均應(yīng)詳細登記，并上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門。 麻醉同意書的內(nèi) 容必須詳細，準確、客觀、真實地反應(yīng)可能發(fā)生的并發(fā)癥等。麻醉機、呼吸機內(nèi)部回路按專用設(shè)備要求，使用后內(nèi)部回路必須用消毒機進行有效消毒。 九、醫(yī)院感染管理制度 要嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，加強麻醉科醫(yī)院感染管理工作，確保醫(yī)療安全。 八、儀器、設(shè)備保管制度 各手術(shù)間的麻醉用具 管理由當(dāng)日在該手術(shù)間實施麻醉者負責(zé)，使用前后檢查核對，如有丟失或損壞，應(yīng)及時報告、處理或補充。 如發(fā)生麻醉意外事故、差錯等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，確保病人安全，必要時請相關(guān)科室會診討論，并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報告。 — 13— 使用麻醉藥品時應(yīng)注意檢查，做到過期藥品不用、標簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。 13．發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴重并發(fā)癥必須進行全科討論，認真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，擬定防范措施，落實整改措施，并做好登記和討論記錄，同時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報告。施行椎管內(nèi)麻醉的麻醉醫(yī)師必須能掌握氣管插管技術(shù)。用過的安瓿等物品應(yīng)保留到病人出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查。 5．充分做好麻醉前準備的病情判斷，嚴格檢查各種麻醉和搶救藥械，確保麻醉和搶救藥械完好、齊備，確保滿足麻醉和搶救工作需要。 — 12— 2．開展醫(yī)療安全教育，樹立預(yù)防為主思想，全心全意為病人服務(wù)。真正做到問題已調(diào)查清楚，當(dāng)事人已接受教訓(xùn)，整改措施已完全落實，思想認識已得到提高。 2．強化質(zhì)量意識，定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價并結(jié)合典型病例等進行質(zhì)量意識教育，提高思想政治素質(zhì)。 6．術(shù)后應(yīng)及時清點麻醉器械，妥善保管，定期維修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。重大手術(shù)應(yīng)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案。 7．嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)水平。 3．文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，體貼病人。 2．定期對主要監(jiān)護和麻醉設(shè)備例行檢查。 3．負責(zé)藥品、器材的請領(lǐng)、保管。 六、助理醫(yī)師職責(zé) 1．在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加麻醉工作。 7．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程 。 4．手術(shù)后麻醉醫(yī)師應(yīng)及時完成麻醉小結(jié)，親自護送病人回病房 (或麻醉后恢復(fù)室、ICU)，并向值班醫(yī)師和護士交待病情和術(shù)后注意事項；術(shù)后要及時進行隨訪。 2．麻醉前訪視病人，參加術(shù)前討論，擬定麻醉方案，做好麻醉前藥品、器材的準備。 主 持麻醉記錄單歸檔和書寫質(zhì)量的督促檢查，按時完成各種醫(yī)療指標統(tǒng)計報表。 根據(jù)本科任務(wù)和人員情況的分工，貫徹執(zhí)行臨床麻醉工作程序，負責(zé)規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的督促、檢查和落實。 三、主治醫(yī)師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，指導(dǎo)本科住院醫(yī)師、進修和實習(xí)醫(yī)師施行麻醉。 擔(dān)任教學(xué)及進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)。 參加、指導(dǎo)急、危、重和疑難病人的搶救處置工作，擔(dān)負院內(nèi)外特殊病例和疑難病例的會診任務(wù)。 確定本科人員輪轉(zhuǎn)、值班、會診、出診、外出學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會議等事宜， 做好麻醉科與手術(shù)室的工作協(xié)調(diào)，共同完成科室工作。 負責(zé)本科醫(yī)師的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技能考核、并提出轉(zhuǎn)正、定科、晉升、考核、獎懲的具體意見。 — 8— 第二章 麻醉科人員職責(zé)和工作制度 第一節(jié) 人員職責(zé) 一、科主任職責(zé) 實行科主任負責(zé)制，負責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作，及時傳達貫徹醫(yī)院布署的醫(yī)療和行政任務(wù)。 利尿藥：速尿、利尿酸等。 止血藥：對羧基芐胺、氨基己酸、立止血、凝血酶、魚精蛋白、維生素 K 等。 中樞 興奮藥：多沙普倫、回蘇靈等。 抗膽堿藥：鹽酸戊乙奎醚（長托寧）、阿托品、東莨菪堿等。 血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、三磷酸腺苷、佩爾地平等。 肌肉松弛藥：維庫溴銨、潘庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、羅庫溴銨、琥珀酰膽堿等。 成份輸血比例：三級醫(yī)院≥ 85%，二級醫(yī)院≥ 50%。 五、統(tǒng)計指標 麻醉死亡率≤ %。 四、三級甲等醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉范圍及要求標準除同三級一般綜合醫(yī)院外，還應(yīng)達到以下要求： 設(shè)立麻醉重癥加強監(jiān)護室（?？?ICU）、麻醉恢復(fù)（蘇醒）室（ PACU）。 具備術(shù)中、術(shù)后的呼吸、循環(huán)、水及電解質(zhì)平衡的監(jiān)測條件和技能。 急、重癥病人的麻醉。 硬膜外麻醉后鎮(zhèn)痛。 靜吸復(fù)合麻醉。 五、教學(xué)醫(yī)院應(yīng)設(shè)有麻醉研究室或麻醉實驗室、資料室或資料圖書柜等。工作人員應(yīng)有專用洗手消毒設(shè)施。 麻醉科應(yīng)配備電子計算機，用于貯存資料、統(tǒng)計分析、科學(xué)研究及麻醉管理。 二級綜合醫(yī)院至少配備一臺神經(jīng)定位肌松監(jiān)測儀、膠體滲透壓測定儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀、生化血氣分析儀、血糖測定儀和纖維支氣管鏡等。手術(shù)室內(nèi)監(jiān)護儀與手術(shù)臺比例為1： 1。三級甲等醫(yī)院的臨床麻醉應(yīng)根據(jù)醫(yī)院?？瓢l(fā)展情況和科室人才專長，發(fā)展專科麻醉，如普外科麻醉、神經(jīng)外科麻醉、心胸外科麻醉、產(chǎn)科麻醉、小兒麻醉等。 三、麻醉醫(yī)師必須獲得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，注冊并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，方可上崗。開展疼痛治療增加編制 1~3人。 — 4— 第一章 麻醉科管理 第一節(jié) 麻醉科的設(shè)置 一、二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立麻醉科，應(yīng)設(shè)為獨立二級學(xué)科一級臨床科室。 六、施行麻醉前麻醉醫(yī)師應(yīng)訪視病人，擬定麻醉方案，并向病員說明擬施麻醉方式等需告知的內(nèi)容，征得其同意并簽署麻醉知情同意書。 三、麻醉醫(yī)師在醫(yī)療活動中必須遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范，恪守職業(yè)道德，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，不斷更新知識，在臨床麻醉中不斷提高麻醉質(zhì)量和病員對麻醉的滿意度。 二、各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院特點及所 承擔(dān)的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作配備麻醉科工作人員。 附件 :四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行） — 2— 四川省綜合醫(yī)院麻醉科 臨床麻醉管理規(guī)范 （試行） 2021 年 4 月 — 3— 總 則 為保證臨床麻醉質(zhì)量的持續(xù)改進，醫(yī)院要強化麻醉質(zhì)量管理，優(yōu)化麻醉工作人員結(jié)構(gòu)，完善麻醉科建制，配備麻醉及搶救設(shè)備儀器，健全麻醉工作規(guī)章制度、工作程序、操作規(guī)范、診療常規(guī)和質(zhì)量標準，提高麻醉質(zhì)量，確保麻醉安全。 臨床麻醉管理規(guī)范是運用全面質(zhì)量控制的方法，加強對麻醉基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的綜合管理，目的是提高麻醉工作質(zhì)量，預(yù)防和減少麻 醉失誤，減少病人痛苦，保證臨床麻醉安全。 各醫(yī)療機構(gòu)要一定要堅持以病人為中心，高度重視臨床麻醉質(zhì)量控制工作，按照《規(guī)范》的要求，嚴格落實各個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高臨床麻醉工作質(zhì)量，確保臨床麻醉安全。根據(jù)我省具體情況，特制定本 規(guī)范。二級綜合醫(yī)院麻醉科應(yīng)有主治醫(yī)師職稱以上的麻醉醫(yī)師主持工作，三級綜合醫(yī)院麻醉科應(yīng)有副主任醫(yī)師職稱以上的麻醉醫(yī)師主持工作。麻醉醫(yī)師必須獲得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。麻醉醫(yī)師應(yīng)遵守麻醉操作和管理常規(guī)，確保麻醉安全，術(shù)后麻醉醫(yī)師應(yīng)及時訪視病人，并做好記錄。 二、麻醉科醫(yī)護人員編制。 三級綜合醫(yī)院應(yīng)開設(shè)疼痛門診、麻醉后恢復(fù)室，恢復(fù)室床位與醫(yī)師比例為 3： 1，床位與護士比例為 2： 1。 四、麻醉科要建立良好的人才梯隊，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或（和）主任醫(yī)師的結(jié)構(gòu)比例合理。 第二節(jié) 儀器設(shè)備 一、麻醉設(shè)備 具有手術(shù)室的醫(yī)療機構(gòu)，手術(shù)室內(nèi)必須配備麻醉機（數(shù)量與手術(shù)臺比例為 1： 1）、輸液裝置、麻醉記錄臺、聽診器、氣管內(nèi)插管全套器具（咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、面罩、牙墊等）、氧治療設(shè)施、通氣道、吸引器、人工呼吸器等。監(jiān)護儀至少具有無創(chuàng)血壓、心 率、脈搏血氧飽和度和心電圖等基本參數(shù)。根據(jù)醫(yī)院情況可配備自體血液回收裝置。 第三節(jié) 基本設(shè)施 一、辦公室和教室：麻醉科應(yīng)設(shè)有辦公室和教室，供科室業(yè)務(wù)活動、科主任及醫(yī)師使用。 三、儀器室：用于存放備用 的麻醉基本設(shè)備及儀器。 六、男、女值班室和總住院醫(yī)師值班室。 心肺復(fù)蘇。 — 6— 二 、二級綜合醫(yī)院重點專科 除達到二級綜合醫(yī)院要求外，還應(yīng)達到以下要求： 困難氣管內(nèi)插管技術(shù)、復(fù)合麻醉。 各種術(shù)后鎮(zhèn)痛及病人自控鎮(zhèn)痛。 完善處理各類休克、危重病人和疑難重大手術(shù)的麻醉。 麻醉門診與疼痛治療（包括癌癥疼痛治療）。 甲級病案率≥ 90%（無丙級病案），缺麻醉記錄單屬丙級病案。 第五節(jié) 常備藥品 麻醉科應(yīng)常備下列各類藥品： 吸入麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、氧化亞氮、地氟醚等。 肌肉松弛拮抗藥：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加蘭他敏等。 鎮(zhèn)痛催眠藥：苯巴比妥鈉等。 強心藥：毛花苷丙 K（西地蘭）、毒毛花苷 K、氨力農(nóng)、地高辛等。 抗心律失常藥：利多卡因、艾司洛爾、苯妥英鈉、普萘洛爾（心得安）、安碘酮、溴芐胺等。 水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥：氯化鈉溶液、葡萄糖氯化鈉溶液、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、乳酸鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉林格氏液、氯化鈣等。 抗凝血藥：肝素等 。 制訂本科工作計劃和發(fā)展規(guī)劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。安排進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 審簽本科物品、器材，申請領(lǐng)導(dǎo)報銷，檢查使用和保管情況。 指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，參加指導(dǎo)疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準備和麻醉方案提出意見并作出決定，必要時親自參加麻醉操作。 積極開展科學(xué)研究。 擔(dān)任疑難病例的麻醉處理以及教學(xué)、科研工作，承擔(dān)院內(nèi)會診。 協(xié)助科主任，按科室計劃安排本科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、日常排班、值班、會診、出診等事宜和進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 協(xié)助科主任制訂科室工作計劃、階段小結(jié)和年終總結(jié)，并負責(zé)做好新儀器新設(shè)備的使用管理工作。術(shù)前藥應(yīng)在病人進入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)師根據(jù)病情需要給予。上述交班 — 10— 情況和隨訪情況要記入麻醉后訪視記錄單。值班期間不準脫崗，嚴防差錯事故發(fā)生。 2．負責(zé)麻醉后登記、統(tǒng)計工作。 4．負責(zé)麻醉文書、資料的保管工作。 第二節(jié) 工作制度 一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 1．救死扶傷，實行人道主義精神。 4．廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。 科室應(yīng)把醫(yī)德規(guī)范教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為科內(nèi)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，作為科室質(zhì)量考核與評估的重要內(nèi)容，并作為衡量和評價麻醉科的重要標準。 2．嚴格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程、醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度。 7．麻醉結(jié)束后，應(yīng)待病人達到轉(zhuǎn)送相關(guān)標準后護送病人送至病房、麻醉后恢復(fù)室或 ICU，并認真做好交接班。 3．對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓(xùn)，重點是醫(yī)德規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度和工作質(zhì)量保證，并在實標工作中認真執(zhí)行。 6．提高麻醉前小結(jié)和麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。實行醫(yī)療安全責(zé)任制， 要堅守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理。 6．嚴格遵守各項操作規(guī)程和醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。 8．各種麻醉氣體鋼瓶顏色及標識要醒目。 10．新技術(shù)的開展，新方法的使用和新藥品的引進，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準，并按照認真討論后的預(yù)定方案實施。 五、藥品管理制度 嚴格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉科麻醉藥品管理制度，麻醉藥品應(yīng)由麻醉醫(yī)師處方，憑處方專人統(tǒng)一領(lǐng)取。 精神藥品、毒性藥品管理和使用應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。 七、會診制度 院內(nèi)會診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測、休克搶救和疼痛治療等，由住院總或主治醫(yī)師負責(zé)，必要時請科主任或主任醫(yī)師親自會診。 貴重儀器設(shè)備由專人負責(zé)保管，定期維修和校準儀表數(shù)據(jù)，并詳細登記和建檔。常規(guī)設(shè)備用具按手術(shù)室要求進行消毒處理。每月對麻醉準備室、復(fù)蘇室空氣、麻醉工作人員手以及麻醉用物品器具和設(shè)備采樣檢測，其結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》要求。麻醉同意書應(yīng)作為病歷的組成部分歸檔。 第三章 臨床麻醉與鎮(zhèn)痛管理 第一節(jié) 麻醉前訪視 麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù) 病人，詳細閱讀病史，認真檢查病人，全面了解病情和術(shù)式，認真填寫麻醉前訪視小結(jié)，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案，確定手術(shù)前用藥，做好麻醉前藥品、器材的準備。 麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上。 麻醉醫(yī)師在實施麻醉期間應(yīng)自始至終對病員進行生命體征變化的監(jiān)測。包括生命體征監(jiān) 測、麻醉用藥的種類和劑量；靜脈液體輸血及血液制品的種類、劑量及給藥時間；記錄麻醉操作及手術(shù)重要操作的實施和結(jié)束時間；麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。麻醉恢復(fù)情況評分可參照以下標準，恢復(fù)最好者為 9 分，≥6 分方可轉(zhuǎn)送。 （ 2） 呼吸抑制 /費力或主