【正文】 器用后用含氯消毒液消毒 。用畢以 500mg/L 含氯消毒液浸泡30 分鐘 ,沖洗晾干。容器、消毒液每?jī)芍芨鼡Q 1 次， 容器 應(yīng) 高壓滅菌。 七、透析液 生物監(jiān)測(cè)：入口液、出口液每月分別進(jìn)行 1 次。 五、污水、污物 污水余氯每日 2 次監(jiān)測(cè)。 強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。 化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼 3M 指示膠帶。 感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序 ， 上層為清潔區(qū) ， 下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。 無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。 1 凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格隔離 ， 用過(guò)的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，敷料用雙層黃色塑料袋放置，防止?jié)B漏。 1治療室的抹布、拖把等用具專(zhuān)用。 進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊 、 戴口罩 ， 私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi) ， 嚴(yán)格遵守?zé)o菌 操作規(guī)則。 嚴(yán) 重感染或臟器移植的手術(shù)病人住單獨(dú)病房 ， 病室要先進(jìn)行消毒 ， 床墊被褥洗曬后消毒 ， 死亡病人的被褥應(yīng)更換 ， 用具應(yīng)消毒。 病房要定期通風(fēng)換氣 ， 必要時(shí) 進(jìn)行空氣消毒 。 1醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)放置，醫(yī)療垃圾置黃色有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。 藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)消毒處理。 病室內(nèi)應(yīng) 使用通換氣 機(jī)組 定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒 ，然后再進(jìn)行清潔 。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例督促管床醫(yī)師 及時(shí)登陸醫(yī)生工作站進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 、醫(yī)院感染病例登記表，并在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 1對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)定。 1控制醫(yī)院感染發(fā)病率 ， 提高醫(yī)療質(zhì)量 ， 嚴(yán)格隔離消毒 ， 使全院平均醫(yī)院感染發(fā)病率低于 10%, 漏報(bào)率低于 10%。 當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時(shí) ， 負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。 指導(dǎo)和參與檢查各科室的消毒與隔離措施的落實(shí) ， 負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 制定醫(yī)院感染管理委員會(huì)的工作制度，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)感染監(jiān)測(cè)情況 ， 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議的資料及其議題準(zhǔn)備工作 ， 待討論決定后貫徹實(shí)行。 定期檢查醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)章制度貫徹落實(shí)情況 ， 并及時(shí)做好總結(jié)、評(píng)價(jià)、反饋等工作。2021 新版 醫(yī) 院 感 染 制 度 1 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員要熟悉主要職責(zé) ， 按時(shí)參加會(huì)議 ， 盡職盡責(zé)。 醫(yī)院感染管理委員會(huì) ， 每半年召開(kāi)一次會(huì)議 ， 通報(bào) 醫(yī) 院感染管理工作情況 ， 解決工 作中的問(wèn)題 ， 必要時(shí)隨時(shí)召開(kāi)。對(duì)醫(yī)院有關(guān)感染的資料進(jìn)行匯總、分析、統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率及其它情況 ， 并定期向委員會(huì)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告。 參與醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗菌藥物 的使用管理。 各病區(qū)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后 ， 兼 職感染監(jiān)控人員協(xié)助住院醫(yī)師 ， 填寫(xiě)醫(yī)院感染登記調(diào)查表 ， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染專(zhuān)職人員 ， 由專(zhuān)職人員復(fù)核確定。 1除定期定點(diǎn)監(jiān)測(cè)外 ， 對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)及消毒滅菌物品的監(jiān)測(cè) ,各項(xiàng)細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)要求。 1建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。 檢查本科室抗菌藥物使用情況。 每月一次空氣、工作人員手、物體表面細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次消毒液細(xì)菌 培養(yǎng)。 病房的醫(yī)院感染管理制度 遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 病人床單、被套、枕套每周更換 1～ 2 次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。 各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備定期清潔與消毒管理。 3 消毒隔離管理制度 醫(yī)務(wù) 人員上班時(shí)間要衣帽整齊 ， 下班、就餐、開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。 地面 、 床頭桌、椅子 等 每日 清潔 ,如果有污染先進(jìn)行消毒然后全面清潔； 抹布專(zhuān)用 ,定期消 毒。 傳染病人按常規(guī)隔離 ， 病人的排泄物和用過(guò)的物品要進(jìn)行處理。 治療室、換藥室每天通風(fēng)換氣 ， 清潔時(shí)采用濕式清掃、紫外線(xiàn)照射 ( 每 6 個(gè)月監(jiān)測(cè)紫外線(xiàn)燈管 強(qiáng)度 1 次 ,并建立登記本 ), 或用消毒液噴霧消毒 ， 每周徹底大掃除 1次 , 每月做細(xì)菌培養(yǎng) 1 次。 1 換藥車(chē)上的用物定期進(jìn)行更換和滅菌 ， 每周 滅菌 2 次 ，換藥器械在科室初步清理后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心 。 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理 制度 室內(nèi)布局合理 ， 清潔區(qū)、污染區(qū)分 區(qū) 明確 ， 標(biāo)志清楚。 抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間 ， 超過(guò) 2 小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò) 24 小時(shí)不得使用 ,最好采用小包裝。 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清 潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行 ,特殊 4 感染傷口如：炭瘟、氣性壞瘟、破傷風(fēng)等應(yīng)就地 (診室或病室 )嚴(yán)格隔離 ,處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒 ,不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在 雙層 黃色防滲漏的污物袋內(nèi) ,密閉運(yùn)送 。 器械科應(yīng)根據(jù)臨床需要對(duì)消毒滅菌藥械進(jìn)行采購(gòu)， 按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。 BD 試驗(yàn)：每日一次。 三、消毒劑 生物監(jiān)測(cè)：碘、酒精、過(guò)氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。 每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。 常用物品的消毒管理制度 病人使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化呼吸機(jī)的管道 一人一用一消毒 , 濕化液每日更換 ，使用后統(tǒng)一交到消毒供應(yīng)中心集中消毒。 用過(guò)的 醫(yī)療 器械 （特殊感染） 以 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分鐘 ,送 消毒供應(yīng)中心集中 處理。 拖把標(biāo)記明確 ,分區(qū) 分室 使用， 用后同上處理。 凡接觸病人血液、體液、廢棄的標(biāo)本，檢驗(yàn)科一次性容器、銳利器具、手術(shù)切除的組織，全部按醫(yī)療廢物處理規(guī)定執(zhí)行。 保持燈管表面 清潔 ， 保證消毒效果 ， 每周用 75%酒精棉球或紗布擦拭 1 次 ，有記錄 。 勿直視紫外線(xiàn)光源 ,眼睛及皮膚暴露在紫外線(xiàn)下 ,會(huì)造成灼傷、紅斑、紫外線(xiàn)眼炎等 ,應(yīng)做好防護(hù)工作。 后勤人員 和保潔人員 進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于 四 學(xué)時(shí)。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)聯(lián)系進(jìn)行病原微生物檢測(cè)。 對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，討論后能確定的按本制度第 二 條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。 制定并落實(shí)醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求、工作職責(zé)及發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 根據(jù)醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過(guò)程中所需要的專(zhuān)業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)和緊急處理知識(shí)等，制定相關(guān)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。 1包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。 1醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、 設(shè)備符合規(guī)范要求，有必要的洗手和消毒設(shè)施。 1禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。 經(jīng)醫(yī)院調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)以下情況時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告 棗莊 市醫(yī)院感染質(zhì)控中心 、 CDC 和棗莊市衛(wèi)生局 。 全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。 禁止佩戴手部飾物，指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖。 配備 一次性 干手 紙巾，如果使用干手巾 ，應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。 每季度對(duì)重點(diǎn)部門(mén)工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測(cè)。 一次性無(wú)菌醫(yī)療用品由醫(yī)療器械科統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行采購(gòu)。 一次性醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20cm，距墻壁≥ 5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 各科室使用一次性醫(yī)療用品（輸液器、注射器 、引流袋 ）后， 放入“醫(yī)療廢物”專(zhuān)用袋（黃色）內(nèi)密封后由暫存處 專(zhuān)人進(jìn)行回收， 再 由棗莊市醫(yī)療廢物集中處理中心統(tǒng)一處理。 每半年對(duì)全院所有紫外線(xiàn)燈管的強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)定 ， 若達(dá)不到 70 μw/cm 2 為不合格 ， 應(yīng)及時(shí)更換，監(jiān)測(cè)后并有記錄。對(duì)已發(fā)生 的醫(yī)院感染應(yīng)查找感染原因 ,分析簿弱環(huán)節(jié) ,制訂 改進(jìn) 措施?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè) ： 應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè) ， 含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸 、戊二醛 等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)。 并做好記錄。 各種滅菌后的內(nèi) 鏡 ( 如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等 )、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè) ,不得檢出任何微生物。 門(mén)診、急診的醫(yī)院感染管理 制度 醫(yī)院急救中心 、 兒科門(mén)診應(yīng)與普通門(mén)診分開(kāi) ,自成體系 ,設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診 10 室 , 建立預(yù)檢分診制度 ， 發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者 ,應(yīng)到指定隔離診室診治 , 并及時(shí)消毒。 各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備 , 或備有手消毒設(shè)施。 傳染病 疫情報(bào)告制度 傳染病分類(lèi) ： 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定 ,傳染病分為甲、乙、丙三類(lèi)。 認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》 ,執(zhí)行傳染病管理?xiàng)l例 ,做到及時(shí)診斷治療和嚴(yán)格隔離 ,減少傳播 ,并認(rèn)真進(jìn)行登記 ,填寫(xiě)傳染病報(bào) 告卡 ,填卡的要求是 : 全 : 填卡項(xiàng)目要全 ,字跡清晰 ,報(bào)告人要簽名 。 公共衛(wèi)生 科 設(shè)專(zhuān)人對(duì)醫(yī)院傳染病進(jìn)行總登記并上報(bào)區(qū)防疫站。 主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證 。 醫(yī)院感染暴發(fā)的具體調(diào)查步驟 ： 成立調(diào)查小組 調(diào)查小組由分管院長(zhǎng)、感染控制人員、醫(yī)院流行病學(xué)專(zhuān)家、感染發(fā)生部門(mén)科主任護(hù)士長(zhǎng)、微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)人員、藥物學(xué)專(zhuān)業(yè)人員 等人員組成。 證實(shí)暴發(fā)流行的存在，除外假性暴發(fā)流行。 ⑶ 繪制流行曲線(xiàn)： X 軸為時(shí)間， Y 軸為發(fā)病病例數(shù)。復(fù)習(xí)感染病例記錄，列出潛在的危險(xiǎn)因素。 ⑶ 注意不要銷(xiāo)毀用于調(diào)查的重要微生物標(biāo)本 。 1 更新控制措施。 時(shí)間（天） 感染例數(shù) 13 多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及管理制度 臨床各科在診治感染性疾病時(shí)應(yīng)規(guī)范留取各種標(biāo)本及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。 臨床各科 對(duì)診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》進(jìn)行報(bào)告。 藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會(huì)提出 多重 耐藥 菌 的抗菌藥物的有效控制措施。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不良后果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 聯(lián)席會(huì)議會(huì)議實(shí)行表決制，表決通過(guò)的決議要求相關(guān)科室遵照?qǐng)?zhí)行，特殊情況經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)或院黨委會(huì)通過(guò)后執(zhí)行。 掌握多重耐藥菌最新的檢測(cè)技術(shù)、正確判定方 法及實(shí)驗(yàn)室感染控制知識(shí)，學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素，接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓(xùn)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)與職業(yè)暴露處置相關(guān)知識(shí)。 不斷強(qiáng)化多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒、清潔流程、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生知識(shí)、個(gè)人防護(hù)的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng) 遵守?zé)o菌操作原則，必要時(shí)穿隔離衣。 無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期順序放置，并經(jīng)常檢查是否過(guò)期。 對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和 適宜的消毒劑進(jìn)行 擦拭消毒。 在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理，防止?jié)B漏污染周?chē)h(huán)境。因特殊感染患者治療需求，臨床科室需要使用本機(jī)構(gòu)采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 二、實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。 三、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。 醫(yī)院定期分析全院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。 醫(yī)院對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師向全院公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名醫(yī)師全院通報(bào) ，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室績(jī)效考核中。醫(yī)院將抗菌藥物合理使用檢查作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作開(kāi)展下去。 處罰。情節(jié)惡劣者報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組討論，必要時(shí)暫停處方權(quán)，并重新培訓(xùn)、考核合格后再恢 復(fù)處方權(quán)。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要 嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市