【正文】 慢性非傳染性疾病防制工作計(jì)劃3篇與成本會計(jì)下半年工作計(jì)劃2018匯編第 27 頁 共 27 頁慢性非傳染性疾病防制工作計(jì)劃3篇根據(jù)《市區(qū)慢性病防治“十二五”規(guī)劃（XX~XX年）》和《XX年市慢性非傳染性疾病防制工作要點(diǎn)》，結(jié)合《區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作方案》的要求，制定區(qū)XX年慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）防制工作計(jì)劃如下。一、總體目標(biāo)（一）依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高居民健康檔案質(zhì)量，進(jìn)一步提升高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中和冠心病的規(guī)范管理水平。（二）以國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)和健康生活方式行動示范創(chuàng)建為抓手，完善慢性病防控工作機(jī)制，創(chuàng)新工作方法，不斷探索適宜技術(shù)應(yīng)用和長效管理模式，不斷強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，有效推動全區(qū)慢性病防控工作持續(xù)發(fā)展。二、工作項(xiàng)目及要求（一）慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作按照《區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作方案》開展各項(xiàng)工作，通過國家慢性病綜合防控示范區(qū)省級驗(yàn)收。要求在XX年5月底前完成全部資料的收集并進(jìn)行申報(bào)。（二）監(jiān)測與調(diào)查按照國家疾病分類ICD10和《全國死因登記信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作規(guī)范》，準(zhǔn)確填報(bào)死因，及時(shí)進(jìn)行居民死亡網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。要求：各級醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行1次機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡漏報(bào)自查。各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并每月與屬地派出所、社區(qū)（行政村、居委會）等相關(guān)部門進(jìn)行轄區(qū)死亡信息的核對；年內(nèi)開展人群死因漏報(bào)調(diào)查，根據(jù)《市居民死亡漏報(bào)調(diào)查方案》要求,每個(gè)鎮(zhèn)（街道）選擇一個(gè)行政村（居民社區(qū)）開展居民死亡漏報(bào)調(diào)查工作。區(qū)疾病預(yù)防控制中心定期開展專項(xiàng)培訓(xùn)、指導(dǎo)，每季進(jìn)行1次漏報(bào)抽查。相關(guān)醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)居民死亡報(bào)告率、及時(shí)率和死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫合格率達(dá)100%，不明死因比率＜5%，死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率達(dá)100%。%，死亡報(bào)告審核及時(shí)率達(dá)95%以上。按照《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（XX版），做好腫瘤、糖尿病、冠心病、腦卒中等常見慢性病的報(bào)病工作。要求：各級醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月開展漏報(bào)自查，按時(shí)上報(bào)相關(guān)信息；各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并根據(jù)《市居民慢性病漏報(bào)調(diào)查方案》，并結(jié)合高血壓糖尿病篩查工作開展居民疾病漏報(bào)調(diào)查工作，9月底前完成數(shù)據(jù)的分析，總結(jié)報(bào)告。區(qū)疾病預(yù)防控制中心重點(diǎn)做好相關(guān)培訓(xùn)、指導(dǎo)及報(bào)病信息的流轉(zhuǎn)管理，每季進(jìn)行1次漏報(bào)抽查。全區(qū)常見慢性病報(bào)告率達(dá)95%以上，報(bào)告慢性病信息轉(zhuǎn)送率和及時(shí)率達(dá)100%。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)年高血壓、糖尿病新登記病人分別達(dá)到轄區(qū)常住人口的2%%或高血壓、糖尿病累計(jì)登記病人分別達(dá)到常住人口的9%和2%。、糖尿病篩查按《市高血壓、糖尿病疾病篩查工作方案》，開展高血壓、糖尿病疾病篩查工作。要求：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，整群完成今年計(jì)劃要求的高血壓、糖尿病疾病篩查任務(wù)數(shù)，新病人檢出率高血壓、糖尿病分別達(dá)4%和1%，三季度前將相關(guān)篩查數(shù)據(jù)及總結(jié)上報(bào)區(qū)疾病預(yù)防控制中心。、血糖控制效果監(jiān)測按《區(qū)血壓血糖控制效果評估方案》，開展血壓血糖控制效果的監(jiān)測。要求：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)開展評估工作，及時(shí)對新發(fā)現(xiàn)登記并管理滿一年的高血壓、糖尿病病人進(jìn)行血壓血糖控制效果評估，新發(fā)現(xiàn)管理病人評估率達(dá)90%以上；XX年以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，對XX年10月~XX年9月份新發(fā)現(xiàn)登記的高血壓、糖尿病病人進(jìn)行評估信息的收集，統(tǒng)一于9月底前完成評估報(bào)告，并上報(bào)區(qū)疾病預(yù)防控制中心。區(qū)疾病預(yù)防控制中心于年底前完成全區(qū)評估報(bào)告。按照區(qū)疾病預(yù)防控制中心印發(fā)的《區(qū)慢性病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測方案》，各鎮(zhèn)（街道）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位開展慢性病及危險(xiǎn)因素核心指標(biāo)（包括體重、腰圍、血糖、血壓）監(jiān)測調(diào)查和轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查工作。各鎮(zhèn)（街道）至少完成280例調(diào)查，全區(qū)至少完成3920例。此項(xiàng)工作請結(jié)合社區(qū)診斷一并開展。按照《市雙生子登記調(diào)查方案》開展雙生子的登記調(diào)查工作，要求登記率95%以上，調(diào)查率90%以上。根據(jù)國家慢性病防控示范區(qū)要求和《區(qū)XX年社區(qū)診斷實(shí)施方案》，各鎮(zhèn)（街道）完成不少于1600份調(diào)查問卷，全區(qū)不少于22400份，通過調(diào)查完成我區(qū)社區(qū)診斷工作。KSCDC項(xiàng)目為中英合作項(xiàng)目，區(qū)為該項(xiàng)目實(shí)施點(diǎn)。XX年要做好項(xiàng)目常規(guī)監(jiān)測信息的收集、報(bào)告。相關(guān)醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)慢性病報(bào)病和死因監(jiān)測工作，為項(xiàng)目辦提供準(zhǔn)確、有效的基礎(chǔ)監(jiān)測數(shù)據(jù)。（三）干預(yù)與管理對高血壓、糖尿病、腫瘤、冠心病、腦卒中進(jìn)行分類登記及管理。（1）根據(jù)高血壓危險(xiǎn)度分層和糖尿病分類的原則開展高血壓、糖尿病非藥物和藥物管理工作，不斷提高血壓、血糖的控制率。一是要對當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)登記的高血壓、糖尿病患者，參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（XX版）》開展規(guī)范管理。落實(shí)免費(fèi)隨訪評估、分類干預(yù)與健康體檢（主要項(xiàng)目是：雙向轉(zhuǎn)診、一年內(nèi)4次以上血壓、血糖免費(fèi)檢測和一次較全面的健康體檢），并在每位患者管理滿一年時(shí)進(jìn)行血壓、血糖的控制性評估。二是要對歷年累計(jì)登記的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)其血壓、血糖控制性評估結(jié)果落實(shí)分類管理。對血壓、血糖控制良好或理想者予以常規(guī)管理，每年提供4次血壓、血糖檢測為主的免費(fèi)隨訪管理；對控制差者則參照上述新發(fā)現(xiàn)登記患者管理要求繼續(xù)納入下一輪規(guī)范管理。要求：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對新發(fā)現(xiàn)登記病人的管理率達(dá)90%以上，新發(fā)現(xiàn)登記病人管理對象評估率達(dá)90%以上。（2）根據(jù)相關(guān)技術(shù)方案開展腫瘤訪視工作和腦卒中、冠心病隨訪工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)腫瘤訪視率達(dá)到90%、腦卒中和冠心病隨訪率達(dá)到60%。（3）開展高血壓和糖尿病患者血脂管理工作。即對新檢出的高血壓、糖尿病人開展血脂檢測，血脂異常者按相關(guān)技術(shù)方案落實(shí)控制血脂管理，管理率達(dá)75%，并在管理滿一年后進(jìn)行評估。要求：年內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展該項(xiàng)工作，對XX年開展該項(xiàng)工作的站要完成管理情況的評估，管理一年對象評估率達(dá)80%。10月底前完成評估工作。（4）開展慢性病自我管理項(xiàng)目。全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要積極組織開展慢性病患者自我管理活動。年內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均要成立1個(gè)以高血壓、糖尿病等主要慢性病患者組成的自我管理小組，開展社區(qū)倡導(dǎo)下的慢性病自我管理，探索提高慢性病患者管理的依從性與效果。要求有工作小結(jié)。（5）開展職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理。根據(jù)《區(qū)職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理工作實(shí)施方案》，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別對轄區(qū)內(nèi)XX年已經(jīng)納入管理的對象繼續(xù)開展第二年管理工作。要求及時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)庫，有工作小結(jié)。（6）居家血壓遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)工作。結(jié)合示范區(qū)建設(shè)和“家庭醫(yī)生制度”的落實(shí)，在木瀆、光福、郭巷、城南、越溪等鎮(zhèn)（街道）適當(dāng)擴(kuò)大重點(diǎn)人群高血壓的居家遠(yuǎn)程監(jiān)測管理試點(diǎn)工作。為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范（100項(xiàng)以上）的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等；健康檔案要及時(shí)更新，并實(shí)