【正文】 對象評估率達(dá)80%。10月底前完成評估工作。（4）開展慢性病自我管理項(xiàng)目。全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要積極組織開展慢性病患者自我管理活動。年內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均要成立1個以高血壓、糖尿病等主要慢性病患者組成的自我管理小組，開展社區(qū)倡導(dǎo)下的慢性病自我管理，探索提高慢性病患者管理的依從性與效果。要求有工作小結(jié)。（5）開展職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理。根據(jù)《區(qū)職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理工作實(shí)施方案》，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別對轄區(qū)內(nèi)XX年已經(jīng)納入管理的對象繼續(xù)開展第二年管理工作。要求及時上報數(shù)據(jù)庫，有工作小結(jié)。（6）居家血壓遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)工作。結(jié)合示范區(qū)建設(shè)和“家庭醫(yī)生制度”的落實(shí)，在木瀆、光福、郭巷、城南、越溪等鎮(zhèn)（街道）適當(dāng)擴(kuò)大重點(diǎn)人群高血壓的居家遠(yuǎn)程監(jiān)測管理試點(diǎn)工作。為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范（100項(xiàng)以上）的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等；健康檔案要及時更新，并實(shí)行電子化管理。XX年全區(qū)各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要結(jié)合新的公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，著力本轄區(qū)內(nèi)已建檔常住居民的原始信息核實(shí)與電子檔完善工作。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為單位，常住人口居民電子檔建檔率保持在75%以上，年度內(nèi)檔案信息更新、使用率達(dá)85%。以健康檔案為管理基礎(chǔ)，按國家規(guī)范要求每年為轄區(qū)65歲以上老年人提供1次免費(fèi)健康管理服務(wù)：包括生活方式和健康狀況評估、健康體檢（體格檢查、輔助檢查）和健康指導(dǎo)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，65歲以上老年人健康管理率達(dá)90%以上，健康體檢率達(dá)80％以上。利用當(dāng)年建檔、體檢等信息，對其中41～60歲未確診患病對象進(jìn)行1次危險因素的檢索、評價，評價人數(shù)不少于200人。對評價后存在2～5個以上生活方式危險因素的對象按相關(guān)技術(shù)方案落實(shí)分類管理，管理率達(dá)75%。要求：年內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展該項(xiàng)工作，對XX年開展該項(xiàng)工作的站要完成管理情況的評估，管理一年對象評估率達(dá)80%。11月底前完成計劃任務(wù)。此項(xiàng)工作可與社區(qū)診斷一并開展。（1）開展全民健康生活方式行動。按照市衛(wèi)生局、愛衛(wèi)辦通知（蘇衛(wèi)疾控〔XX〕67號）要求和省創(chuàng)建示范單位（鎮(zhèn)、街道，社區(qū)、單位、食堂和餐廳）標(biāo)準(zhǔn)開展創(chuàng)建活動。以鎮(zhèn)（街道）為單位，年內(nèi)累計完成創(chuàng)建全民健康生活方式示范鎮(zhèn)、街道，社區(qū)、單位、食堂和餐廳至少6家，并于年底前通過區(qū)衛(wèi)生局、愛健辦的驗(yàn)收。已經(jīng)創(chuàng)建的鎮(zhèn)、街道，社區(qū)、單位、食堂和餐廳做好要求的常態(tài)管理工作。根據(jù)《省全民健康生活方式行動評估實(shí)施方案》開展全民健康生活方式行動實(shí)施評估調(diào)查工作。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，各地開展不少于50人的調(diào)查，并于年內(nèi)完成數(shù)據(jù)錄入與評估分析。根據(jù)《區(qū)健康生活方式指導(dǎo)員工作實(shí)施方案》繼續(xù)開展健康生活方式指導(dǎo)員相關(guān)工作，要求有活動記錄和工作小結(jié)。（2）開展各類宣傳日活動。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要利用全國高血壓日、世界糖尿病日、世界無煙日、健康日、愛牙日、愛國衛(wèi)生宣傳月和腫瘤宣傳周，通過各種媒體及咨詢服務(wù)等形式開展慢性病防制宣傳。各鎮(zhèn)（街道）宣傳日活動不少于3次，有圖片、有小結(jié)；區(qū)級4次以上，每次至少有1家媒體參與。要求11月底前完成計劃任務(wù)。（3）開展大眾知識日常教育。以《慢性病大眾知識題庫500題》讀本為基本教材和宣傳素材，并結(jié)合其他科普資料有計劃地開展知識講座和其他形式的宣傳活動，如板報、宣傳資料和候診影像等。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一年至少有4次目標(biāo)人群講座、4次板報類宣傳和4次宣傳資料發(fā)放（每次發(fā)放至少500人）。按照《“春雨行動”工作方案》，結(jié)合慢病自我管理和健康教育等，開展《中國高血壓健康教育工作規(guī)范》普及工作，要求各地配合區(qū)疾控中心做好相關(guān)工作。根據(jù)省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)在“在全民減鹽行動新聞發(fā)布會上的講話稿”精神和《市“減鹽防病行動”工作方案》，開展減鹽行動，要求各地配合區(qū)疾控中心做好相關(guān)工作。（四）信息管理各級醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)監(jiān)測信息的管理，加強(qiáng)有關(guān)信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫的日常維護(hù)，并及時、準(zhǔn)確統(tǒng)計填報健康檔案、慢性病登記管理等相關(guān)報表。要求信息資料上報的及時率、準(zhǔn)確率達(dá)100%。根據(jù)《市惡性腫瘤地理信息系統(tǒng)一期工作方案》開展工作，完成鎮(zhèn)級和XXXX年村級腫瘤地理信息的構(gòu)建工作。三、工作措施（一）提高工作認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)慢性病是影響我區(qū)居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，由于慢性病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和低知曉率的特點(diǎn)，已成為影響居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。各單位要充分認(rèn)識做好慢性病防治工作的重要性和緊迫性，各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要積極爭取當(dāng)?shù)卣闹С郑訌?qiáng)部門協(xié)調(diào)與機(jī)構(gòu)協(xié)作，以項(xiàng)目管理為手段，合理資源配置，創(chuàng)新工作機(jī)制，嚴(yán)格目標(biāo)管理，落實(shí)防控措施，努力構(gòu)建慢性病防治社區(qū)為基礎(chǔ)、全社會共同參與的格局，有效推動慢性病防治工作的深入開展。（二）把握工作重點(diǎn)，推進(jìn)示范建設(shè)各單位要進(jìn)一步明確慢性病防控工作的重點(diǎn)，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，加大力度推進(jìn)慢性病綜合防控示范建設(shè)和全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建。一是規(guī)范實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。切實(shí)開展居民建檔、高血壓、糖尿病、老年人等健康管理服務(wù)，努力提高工作實(shí)效。二是對照國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，全面開展我區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)。積極爭取政府支持，整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源、強(qiáng)化部門合作與機(jī)構(gòu)協(xié)作，逐步確立完善社區(qū)為基礎(chǔ)、各部門協(xié)同、全社會參與的慢性病綜合防控管理機(jī)制。三是有序推動全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建活動。動員各鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)、單位、食堂、餐飲行業(yè)的積極參與，通過組織實(shí)施健康教育與健康促進(jìn)工作，營造健康生活方式支持環(huán)境，普及健康生活相關(guān)知識，提供健康生活行為指導(dǎo)，不斷提高全民健康意識和素養(yǎng)。（三）明確工作職責(zé)，提高工作效能各單位要按照《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（XX版）明確各自職責(zé)。各醫(yī)院、各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)