【正文】 第一篇：副主任護(hù)師病例書(shū)寫(xiě)格式頭外傷護(hù)理查房科別：腦外科 日期：2018/9/22 主持人：王全艷護(hù)士 責(zé)任護(hù)士：孫旭敏 考核人員：薛世杰總護(hù)士長(zhǎng)參加人員：何歡，孫旭敏，康靜，谷佳琪，周妍 患者姓名：張瑞福 床號(hào)80510 查房病例：頭外傷王全艷：各位領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士姐妹們大家好，歡迎各位來(lái)參加腦外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例頭外傷病例，雖然頭外傷意外發(fā)生的概率隨著各種意外增多逐漸上升。隨著交通與建筑事業(yè)的發(fā)展，頭外傷的發(fā)生概率目前已占全身?yè)p傷的第二位，傷情與后果日益嚴(yán)重，死亡率逐漸升高，成為我科的常見(jiàn)病。頭外傷會(huì)損及大腦而掩蓋其他有關(guān)的傷害，因此任何頭外傷都應(yīng)十分重視，及早的發(fā)現(xiàn)，治療，我們可以降低并發(fā)癥，得到良好的預(yù)后。希望可以通過(guò)這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討該病的緊急搶救措施及方法，及時(shí)做出有效搶求措施，提高預(yù)后效果，今天我們由主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士組成的查房體系，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見(jiàn)。下面由責(zé)任護(hù)士孫旭敏匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。二、查房步驟（一）、聽(tīng)：首先全體參加者來(lái)到護(hù)辦室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士孫旭敏匯報(bào)病史 簡(jiǎn)要病史：患者于入院約2小時(shí)前駕駛摩托車(chē)時(shí)不慎跌倒，傷后倒地，意識(shí)不清，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，右側(cè)外耳道流血。左側(cè)上肢活動(dòng)受限。無(wú)尿便失禁，無(wú)肢體抽搐。傷后患者家屬急送至我院，經(jīng)門(mén)診檢查頭部CT示右顳硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，為進(jìn)一步檢查治療，我科以“頭部外傷”收入院。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問(wèn)題有：皮膚完整性受損，有感染的危險(xiǎn)、有壓瘡的危險(xiǎn)、有墜床的危險(xiǎn)，潛在并發(fā)癥：清理呼吸道無(wú)效、針對(duì)這幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理上密切觀查生命體征，如病情加重非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（三）、查全體來(lái)到病房，由孫旭敏，何歡攜用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由孫旭敏攜心電監(jiān)護(hù)儀至患者床旁，并測(cè)體溫：，脈搏56次/分，呼吸：20次/分，患者雙側(cè)瞳孔等大同圓，左：:，對(duì)光反射靈敏，右上肢制動(dòng)，左側(cè)肢體及右下肢體活動(dòng)自如，右耳耳漏，顏面部多處擦皮傷，右手背部一處擦皮傷，平臥位，禁食水，給予病員持續(xù)床旁生命體征監(jiān)測(cè)及氣墊床護(hù)理。責(zé)任護(hù)士孫旭敏匯報(bào)病情內(nèi)容完整，對(duì)該患者的護(hù)理問(wèn)題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定。1查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常、聽(tīng)肺部。2觀查病查傷口及意識(shí)狀態(tài)。參與者向患者家屬體問(wèn)：周妍問(wèn)：護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理?；颊呒覍倩卮穑河小：螝g問(wèn)：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者家屬回答：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定期翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。（三）、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士孫旭敏提出該患者相關(guān)護(hù)理問(wèn)題及措施： 1有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與開(kāi)放性傷口有關(guān)，預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)發(fā)熱，紅腫感染癥狀發(fā)生。護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察生命體征（2）定期護(hù)理清潔傷口 2有壓瘡的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與肢體受限長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚無(wú)受損，發(fā)紅 護(hù)理措施：定期翻身，按摩受壓位置 3有墜床的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與躁動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施：勤觀察患者，束縛帶是否松 4潛在并發(fā)癥：清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床和腦損傷后意識(shí)不清有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防窒息與呼吸道感染的發(fā)生護(hù)理措施：（1）保持呼吸道暢通：必須及時(shí)清理咽部嘔吐物，并注意吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。保持有效的吸氧，呼吸換氣明顯下降者，應(yīng)采用機(jī)械輔助呼吸。（2）翻身時(shí)予扣背，促進(jìn)有效咳嗽（3）如氣管插管或氣管切開(kāi)，吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰小于15秒，防止腦缺氧，5潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損相關(guān)因素：與顱內(nèi)損傷引起肢體功能障礙有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者肢體活動(dòng)改善護(hù)理措施：1每2小時(shí)翻身并按摩受壓處皮膚，翻身時(shí)避免拖、拽等粗暴動(dòng)作，以免損傷皮膚。2可以用氣墊減輕局部皮膚受壓，增加舒適度。3保持床面平整、干燥、無(wú)異物，及時(shí)更換污染床單。4每周修剪指甲1次，避免搔抓及用熱水、肥皂燙洗皮膚。5補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高皮膚對(duì)缺血的耐受性6飲食忌辛辣、刺激性及易導(dǎo)致過(guò)敏食物，禁煙酒。三、體問(wèn)及分析康靜問(wèn)：患者躁動(dòng) 與頭部受到外很多傷有關(guān)么？周妍說(shuō)：根據(jù)導(dǎo)尿管導(dǎo)出的尿量可以排除是尿儲(chǔ)留原因引起的躁動(dòng)，患者無(wú)氣管插管，無(wú)呼吸不暢等刺激原因引起躁動(dòng)。周妍問(wèn)：耳漏的非手術(shù)治療包括？何歡答：一般采用頭高30度患者側(cè)臥位，同時(shí)注意清潔耳道，避免咳嗽，用力屏氣，保持大便通暢，限制液體量，控制癲癇發(fā)作，甘露醇脫水，大約有85%的耳漏患者經(jīng)12周的姑息治療而獲愈。總護(hù)士長(zhǎng)薛世杰提問(wèn)：頭外傷的并發(fā)癥有哪些？何歡回答：第一是顱內(nèi)出血，雖然做過(guò)CT檢查，患者可能會(huì)發(fā)生遲發(fā)型顱內(nèi)出血；第二是顱內(nèi)感染，患者免疫力下降和耳漏的發(fā)生，從而可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生；第三可能引起癲癇；有的患者還會(huì)出現(xiàn)顱骨缺損而導(dǎo)致的綜合征。四、王全艷介紹疾病新進(jìn)展：目前腦損傷的嚴(yán)重程度不斷增加，交通事故在其中有主要作用雖然引起的占住院比例不高，但其死亡率高達(dá)一半，1993年提出將腦損傷進(jìn)一步分輕微型和輕型，目的是將危險(xiǎn)性增加的患者鑒別出來(lái)并給予有效處理，最新的治療顱腦損傷的方法有預(yù)防性低溫治療、高滲療法、通氣療法、營(yíng)養(yǎng)支持、感染預(yù)防等前沿治療方法。五、總結(jié)頭外傷由于交通事故和建筑事業(yè)增加逐漸上升，在臨床工作的護(hù)理人員應(yīng)做好充分的相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)觀察，認(rèn)真做好并發(fā)癥的預(yù)防工作，指導(dǎo)合理飲食，做好患者及家屬心理護(hù)理及健康教育，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。加之科里年青護(hù)士較多，希望通過(guò)此次查房，使科室人員掌握此類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)，充實(shí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。腦積水護(hù)理查房科別：腦外科 日期：2018/9/28 主持人：王全艷護(hù)士 責(zé)任護(hù)士：周妍考核人員：薛世杰總護(hù)士長(zhǎng)參加人員：何歡，孫旭敏，康靜，谷佳琪，周妍 患者姓名：于海香 床號(hào)80308 查房病例：腦積水王全艷：各位領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士姐妹們大家好，歡迎各位來(lái)參加腦外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是我科的腦積水病例，腦積水不是一種病，它是有多種原因引起的一種病理結(jié)果，腦積水是由于顱腦疾病使得腦脊液分泌過(guò)多或循環(huán)、吸收障礙而導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見(jiàn)，而分泌過(guò)多者較為多見(jiàn)。希望可以通過(guò)這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討該病的緊急搶救措施及方法，及時(shí)做出有效搶求措施，提高預(yù)后效果，今天我們由主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士組成的查房體系，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見(jiàn)。下面由責(zé)任護(hù)士周妍匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。（一）聽(tīng)：首先全體參加者來(lái)到護(hù)辦室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士周妍匯報(bào)病史 簡(jiǎn)要病史：患者于海香，女性，53歲，于數(shù)日前出現(xiàn)頭暈、步行不穩(wěn)，家屬給予相關(guān)檢查及對(duì)癥治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，近日患者出現(xiàn)尿失禁，故來(lái)我院以“腦積水”收入院。詢問(wèn)病史，腦出血病史2年，身體一般。當(dāng)時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題：有皮膚受損的危險(xiǎn)，對(duì)這個(gè)護(hù)理問(wèn)題要密切觀察患者的皮膚情況，及時(shí)清洗，勤換衣物，皮膚可涂適量油膏保護(hù)。最后應(yīng)對(duì)尿失禁患者采取引流的護(hù)理方法。現(xiàn)存在的護(hù)理問(wèn)題：體溫升高，有感染的危險(xiǎn)：術(shù)后切口感染。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇、顱內(nèi)出血，意識(shí)障礙：與腦積水病變有關(guān)。（二）查：全體來(lái)到病房，由周妍，何歡攜用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士周妍患者做好解釋后，并測(cè)體溫：37攝氏度，脈搏84次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/80mmHg，患者雙側(cè)瞳孔等大同圓，左：:，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)自如，平臥位，由護(hù)師何歡進(jìn)行體檢：患者神志清，精神狀態(tài)良好，主訴：頭暈、惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，詢問(wèn)患者目前情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿意等。參加者向患者陪護(hù)提問(wèn)：孫旭敏問(wèn)護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理，患者陪護(hù)回答：有。主管護(hù)師康靜問(wèn)：術(shù)后護(hù)士是如何為患者護(hù)理的，患者陪護(hù)回答：從手術(shù)室回來(lái)護(hù)士告訴我們：1手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水，要等通氣以后（通常23天），就是俗稱放屁之后才能吃少量流食，因?yàn)橹荒艽螯c(diǎn)滴，會(huì)很渴，用棉簽沾水抹嘴唇會(huì)減緩干渴的感覺(jué)。2術(shù)后不能馬上洗頭，傷口不能沾水，一周后在洗。3要保持去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，4術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)不允許，34個(gè)月以后。5術(shù)后3月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。不喝酒。6術(shù)后如感刀口處疼痛，不適，隨時(shí)醫(yī)院外科復(fù)診。（三）相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及措施： 1體溫升高：與感染有關(guān)，預(yù)期目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍，無(wú)因體溫過(guò)高而出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理措施：每4小時(shí)測(cè)溫一次，脈搏、呼吸一次，做好記錄。臥床休息，遵醫(yī)囑給予退燒藥或物理降溫，并密切觀查體溫變化。注意皮膚清潔，汗出過(guò)多，及時(shí)擦干汗液，做好口腔護(hù)理。效果評(píng)估：患者體溫下降，恢復(fù)正常。2有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人切口未發(fā)生感染。護(hù)理措施：密切觀查切口敷料，如滲血較多或污染，應(yīng)立即更換，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。保持環(huán)境溫度適宜、清潔、安靜、床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機(jī)體切口。能進(jìn)食后，指導(dǎo)病人多進(jìn)易消化的健脾益氣食品。病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。效果評(píng)價(jià)：切口未感染，術(shù)后恢復(fù)好。3潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇、顱內(nèi)出血。預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察患者病情變化，特別注意有無(wú)頭疼，惡心嘔吐。（4）提問(wèn)及分析謝學(xué)玲護(hù)士長(zhǎng)：腦積水術(shù)后的健康指導(dǎo)有哪些？護(hù)士康靜答： 1除一般術(shù)后護(hù)理外，特別注意有無(wú)頭疼、頭暈、嘔吐、面色蒼白、術(shù)后3天平臥位，床頭抬高15~30度，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大，尤其注意不可突然抬頭，防止顱內(nèi)低壓出現(xiàn)，一旦有上述癥狀出現(xiàn)，立即平臥位。術(shù)后禁食，待腸胃功能恢復(fù)后，再進(jìn)食。2患者術(shù)后感到頭痛較術(shù)前無(wú)緩解，甚至加重，家屬與患者交流時(shí)出現(xiàn)障礙時(shí)，清立即呼叫護(hù)士醫(yī)生。3患者臥床，為防止墜積性肺炎及壓瘡發(fā)生等并發(fā)癥發(fā)生，每2小時(shí)翻身、扣背一次。4醫(yī)生給于患者腰椎穿刺，引流期間請(qǐng)患者多喝水，以增加循環(huán)代謝，這對(duì)腦脊液恢復(fù)正常有很好的輔助作用。5術(shù)中留置導(dǎo)尿，術(shù)后患者排尿在夾閉鍛煉后拔出，杜絕泌尿系感染。6不要抓、撓手術(shù)傷口，有滲出請(qǐng)