【正文】 第一篇：副主任護師病例書寫格式頭外傷護理查房科別：腦外科 日期：2018/9/22 主持人：王全艷護士 責任護士：孫旭敏 考核人員：薛世杰總護士長參加人員：何歡，孫旭敏，康靜，谷佳琪，周妍 患者姓名：張瑞福 床號80510 查房病例：頭外傷王全艷：各位領導，護士姐妹們大家好，歡迎各位來參加腦外科組織的業(yè)務查房。今天我們選擇的是一例頭外傷病例，雖然頭外傷意外發(fā)生的概率隨著各種意外增多逐漸上升。隨著交通與建筑事業(yè)的發(fā)展，頭外傷的發(fā)生概率目前已占全身損傷的第二位，傷情與后果日益嚴重，死亡率逐漸升高，成為我科的常見病。頭外傷會損及大腦而掩蓋其他有關的傷害，因此任何頭外傷都應十分重視，及早的發(fā)現(xiàn)，治療，我們可以降低并發(fā)癥，得到良好的預后。希望可以通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關知識，共同探討該病的緊急搶救措施及方法，及時做出有效搶求措施，提高預后效果，今天我們由主管護師護師護士組成的查房體系，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士孫旭敏匯報簡要病史。二、查房步驟（一）、聽：首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士孫旭敏匯報病史 簡要病史：患者于入院約2小時前駕駛摩托車時不慎跌倒，傷后倒地，意識不清，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，右側(cè)外耳道流血。左側(cè)上肢活動受限。無尿便失禁，無肢體抽搐。傷后患者家屬急送至我院，經(jīng)門診檢查頭部CT示右顳硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，為進一步檢查治療，我科以“頭部外傷”收入院。當時存在護理問題有：皮膚完整性受損，有感染的危險、有壓瘡的危險、有墜床的危險，潛在并發(fā)癥：清理呼吸道無效、針對這幾個護理問題護理上密切觀查生命體征，如病情加重非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療。（三）、查全體來到病房，由孫旭敏，何歡攜用物到患者床旁進行體檢：首先由孫旭敏攜心電監(jiān)護儀至患者床旁，并測體溫：，脈搏56次/分，呼吸：20次/分，患者雙側(cè)瞳孔等大同圓，左：:，對光反射靈敏，右上肢制動，左側(cè)肢體及右下肢體活動自如，右耳耳漏，顏面部多處擦皮傷，右手背部一處擦皮傷，平臥位，禁食水，給予病員持續(xù)床旁生命體征監(jiān)測及氣墊床護理。責任護士孫旭敏匯報病情內(nèi)容完整，對該患者的護理問題明確、護理措施得當，現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定。1查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常、聽肺部。2觀查病查傷口及意識狀態(tài)。參與者向患者家屬體問：周妍問：護士有沒有為病人做基礎護理?；颊呒覍倩卮穑河小：螝g問：如何為病人做基礎護理？患者家屬回答：口腔護理每日2次，會陰護理每日1次，定期翻身拍背，并指導我如何為病人擦身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。（三）、全體回護辦室后由責任護士孫旭敏提出該患者相關護理問題及措施： 1有感染的危險相關因素：與開放性傷口有關，預期目標：患者無發(fā)熱，紅腫感染癥狀發(fā)生。護理措施：（1）嚴密觀察生命體征（2）定期護理清潔傷口 2有壓瘡的危險相關因素：與肢體受限長期臥床有關 預期目標：皮膚無受損，發(fā)紅 護理措施：定期翻身，按摩受壓位置 3有墜床的危險 相關因素：與躁動有關護理措施：勤觀察患者，束縛帶是否松 4潛在并發(fā)癥：清理呼吸道無效相關因素：長期臥床和腦損傷后意識不清有關 護理目標：預防窒息與呼吸道感染的發(fā)生護理措施：（1）保持呼吸道暢通：必須及時清理咽部嘔吐物，并注意吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。保持有效的吸氧，呼吸換氣明顯下降者，應采用機械輔助呼吸。（2）翻身時予扣背，促進有效咳嗽（3）如氣管插管或氣管切開，吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰小于15秒，防止腦缺氧，5潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損相關因素：與顱內(nèi)損傷引起肢體功能障礙有關 護理目標：患者肢體活動改善護理措施：1每2小時翻身并按摩受壓處皮膚，翻身時避免拖、拽等粗暴動作，以免損傷皮膚。2可以用氣墊減輕局部皮膚受壓，增加舒適度。3保持床面平整、干燥、無異物，及時更換污染床單。4每周修剪指甲1次，避免搔抓及用熱水、肥皂燙洗皮膚。5補充營養(yǎng)，提高皮膚對缺血的耐受性6飲食忌辛辣、刺激性及易導致過敏食物，禁煙酒。三、體問及分析康靜問：患者躁動 與頭部受到外很多傷有關么？周妍說：根據(jù)導尿管導出的尿量可以排除是尿儲留原因引起的躁動，患者無氣管插管，無呼吸不暢等刺激原因引起躁動。周妍問：耳漏的非手術治療包括？何歡答：一般采用頭高30度患者側(cè)臥位，同時注意清潔耳道，避免咳嗽，用力屏氣，保持大便通暢，限制液體量，控制癲癇發(fā)作，甘露醇脫水，大約有85%的耳漏患者經(jīng)12周的姑息治療而獲愈。總護士長薛世杰提問：頭外傷的并發(fā)癥有哪些？何歡回答：第一是顱內(nèi)出血，雖然做過CT檢查，患者可能會發(fā)生遲發(fā)型顱內(nèi)出血；第二是顱內(nèi)感染，患者免疫力下降和耳漏的發(fā)生，從而可能導致顱內(nèi)感染的發(fā)生；第三可能引起癲癇；有的患者還會出現(xiàn)顱骨缺損而導致的綜合征。四、王全艷介紹疾病新進展：目前腦損傷的嚴重程度不斷增加，交通事故在其中有主要作用雖然引起的占住院比例不高，但其死亡率高達一半，1993年提出將腦損傷進一步分輕微型和輕型，目的是將危險性增加的患者鑒別出來并給予有效處理，最新的治療顱腦損傷的方法有預防性低溫治療、高滲療法、通氣療法、營養(yǎng)支持、感染預防等前沿治療方法。五、總結(jié)頭外傷由于交通事故和建筑事業(yè)增加逐漸上升，在臨床工作的護理人員應做好充分的相關疾病的醫(yī)學知識，加強觀察，認真做好并發(fā)癥的預防工作，指導合理飲食，做好患者及家屬心理護理及健康教育，促進患者早日恢復健康。加之科里年青護士較多，希望通過此次查房，使科室人員掌握此類患者的護理要點，充實業(yè)務知識，提高護理質(zhì)量。腦積水護理查房科別：腦外科 日期：2018/9/28 主持人：王全艷護士 責任護士：周妍考核人員：薛世杰總護士長參加人員：何歡，孫旭敏，康靜，谷佳琪，周妍 患者姓名：于海香 床號80308 查房病例：腦積水王全艷：各位領導，護士姐妹們大家好，歡迎各位來參加腦外科組織的業(yè)務查房。今天我們選擇的是我科的腦積水病例，腦積水不是一種病，它是有多種原因引起的一種病理結(jié)果，腦積水是由于顱腦疾病使得腦脊液分泌過多或循環(huán)、吸收障礙而導致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴大或蛛網(wǎng)膜下腔擴大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為多見。希望可以通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關知識，共同探討該病的緊急搶救措施及方法，及時做出有效搶求措施，提高預后效果，今天我們由主管護師護師護士組成的查房體系，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士周妍匯報簡要病史。（一）聽：首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士周妍匯報病史 簡要病史：患者于海香，女性，53歲，于數(shù)日前出現(xiàn)頭暈、步行不穩(wěn)，家屬給予相關檢查及對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，近日患者出現(xiàn)尿失禁，故來我院以“腦積水”收入院。詢問病史，腦出血病史2年，身體一般。當時存在的護理問題：有皮膚受損的危險，對這個護理問題要密切觀察患者的皮膚情況，及時清洗，勤換衣物，皮膚可涂適量油膏保護。最后應對尿失禁患者采取引流的護理方法。現(xiàn)存在的護理問題：體溫升高，有感染的危險：術后切口感染。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇、顱內(nèi)出血，意識障礙：與腦積水病變有關。（二）查：全體來到病房，由周妍，何歡攜用物到患者床旁進行體檢：首先由護士周妍患者做好解釋后，并測體溫：37攝氏度，脈搏84次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/80mmHg，患者雙側(cè)瞳孔等大同圓，左：:，對光反射靈敏，四肢活動自如，平臥位，由護師何歡進行體檢：患者神志清，精神狀態(tài)良好，主訴：頭暈、惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，詢問患者目前情況，以及對我們的護理是否滿意等。參加者向患者陪護提問：孫旭敏問護士有沒有為病人做基礎護理，患者陪護回答：有。主管護師康靜問：術后護士是如何為患者護理的，患者陪護回答：從手術室回來護士告訴我們：1手術完不能馬上進食，包括流食和水，要等通氣以后（通常23天），就是俗稱放屁之后才能吃少量流食，因為只能打點滴，會很渴，用棉簽沾水抹嘴唇會減緩干渴的感覺。2術后不能馬上洗頭，傷口不能沾水，一周后在洗。3要保持去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，4術后劇烈運動不允許，34個月以后。5術后3月內(nèi)避免重體力勞動。不喝酒。6術后如感刀口處疼痛，不適，隨時醫(yī)院外科復診。（三）相關的護理問題及措施： 1體溫升高：與感染有關，預期目標：病人體溫逐漸降至正常范圍，無因體溫過高而出現(xiàn)并發(fā)癥。護理措施：每4小時測溫一次，脈搏、呼吸一次，做好記錄。臥床休息，遵醫(yī)囑給予退燒藥或物理降溫，并密切觀查體溫變化。注意皮膚清潔，汗出過多，及時擦干汗液，做好口腔護理。效果評估：患者體溫下降，恢復正常。2有感染的危險：與手術創(chuàng)傷，機體抵抗力下降有關。預期目標：病人切口未發(fā)生感染。護理措施：密切觀查切口敷料，如滲血較多或污染，應立即更換，并嚴格執(zhí)行無菌操作。保持環(huán)境溫度適宜、清潔、安靜、床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機體切口。能進食后，指導病人多進易消化的健脾益氣食品。病情許可時，鼓勵病人適當運動，以增強體質(zhì)。效果評價：切口未感染，術后恢復好。3潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇、顱內(nèi)出血。預期目標：無并發(fā)癥發(fā)生。護理措施：嚴密觀察患者病情變化，特別注意有無頭疼，惡心嘔吐。（4）提問及分析謝學玲護士長：腦積水術后的健康指導有哪些？護士康靜答： 1除一般術后護理外，特別注意有無頭疼、頭暈、嘔吐、面色蒼白、術后3天平臥位，床頭抬高15~30度，翻身時動作不宜過大，尤其注意不可突然抬頭，防止顱內(nèi)低壓出現(xiàn)，一旦有上述癥狀出現(xiàn)，立即平臥位。術后禁食，待腸胃功能恢復后，再進食。2患者術后感到頭痛較術前無緩解，甚至加重，家屬與患者交流時出現(xiàn)障礙時，清立即呼叫護士醫(yī)生。3患者臥床，為防止墜積性肺炎及壓瘡發(fā)生等并發(fā)癥發(fā)生，每2小時翻身、扣背一次。4醫(yī)生給于患者腰椎穿刺，引流期間請患者多喝水，以增加循環(huán)代謝，這對腦脊液恢復正常有很好的輔助作用。5術中留置導尿，術后患者排尿在夾閉鍛煉后拔出，杜絕泌尿系感染。6不要抓、撓手術傷口，有滲出請