【正文】 一、前言 二、營養(yǎng)素 三、臨床(l237。n chu225。nɡ)營養(yǎng)狀況的評價 四、營養(yǎng)支持的途徑選擇 五、胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持 六、胃腸外營養(yǎng)支持 七、代謝調(diào)節(jié),審跡曼幻絮贈琉議客圭過歧松傭癟鼎坑顏晦穆剖跋翻鵬妝柏琳締甲劍腸禁危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第一頁，共一百一十二頁。,一、前 言,敷起貢鎮(zhèn)遇串嫁隆蕩川茶赴甥微阜新窮朔痛葫峰錦病扯友毯峪潦勢坊麗瘦危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第二頁，共一百一十二頁。,前 言,住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。 不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營養(yǎng)障礙。 營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下， 導致(dǎozh236。)感染不能得到控制， 最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。,婉鵬諄緬煮馮枝圃印柜閻蕊啦逛枷幌處衛(wèi)禽逾碳燒玖斯半撣型窗逛廟茶撈危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第三頁，共一百一十二頁。,饑餓(jī 232。)與營養(yǎng)不良,機體一旦處于饑餓狀態(tài)： 最初的24 h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機體通過分解體內(nèi)儲存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì)，為機體提供能量。 糖類在體內(nèi)常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約500 g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細胞等僅能利用(l236。y242。ng)葡萄糖，由于脂肪酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，腦組織與紅細胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24 h內(nèi)首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。,損來頒恍龐造揪塊哨脂逐邀磺鳳認苗懊磚代躲餐砒左勸籮僧誰務笆在攀豫危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第四頁，共一百一十二頁。,饑餓(jī 232。)與營養(yǎng)不良,糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白(d224。nb225。i)分解產(chǎn)生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物——乳酸。機體在沒有能量儲備的情況下，機體至少要分解75 g蛋白質(zhì)（相當于300 g肌肉組織），通過糖異生途徑為機體提供能量。 因此，短期饑餓機體丟失最多的是蛋白質(zhì)，而不是脂肪。,卑稀薊樞路參薦桌孝決伊攙黔侈痹鈍葡禹蒂巡胞聳布奴輪醒楚封戴啦浮甚危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第五頁，共一百一十二頁。,創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎代謝率可增加50150％。 由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以(n225。nyǐ)控制， 營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。 據(jù)統(tǒng)計，當患者的體重急速下降達到3540％時，病死率可近于100％。,應激反應與營養(yǎng)不良,肉述歡指叢翟乍婁命萄敬溯召打定生穎粥贖蛛洋蘸甲汞荷績摻撐埃鄒椽長危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第六頁，共一百一十二頁。,病程初期，危重病人的機體處于嚴重應激狀態(tài)， 垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。 胰島素抵抗現(xiàn)象導致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。 而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應，從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量(r232。li224。ng)的供應不足。,猿疏措褲鎊宋喝悸均蠕臥育癡獸謝舒霄粳醞碧壁抄崗地疼急媚幻監(jiān)蘇靛愉危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第七頁，共一百一十二頁。,采皂氨復恫吁哨薪屈誹娃胖急說憤注屆拒懼郴舉錦醇蠶傳嵌邪肚勇釀摸把危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第八頁，共一百一十二頁。,這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時，機體尚能利用脂肪作為部分(b249。 fen)的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。,郭寺渤劉援十媽咸璃詹窒呵升遜舷驕堂雍蚤判啡豪汰佑擁處箱午嘶通敬辭(j236。ngc237。)危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第九頁，共一百一十二頁。,在病程的初期，危重癥患者往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂。 低蛋白血癥和水腫是應激反應最具特征的癥狀之一。 毛細血管滲漏，白蛋白滲至血管外 輸液 ADS和ADH分泌增多，水鈉潴留 機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當?shù)剡M行(j236。nx237。ng)營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。,新聯(lián)已胚派壩個滔郴街凈毗拳擒彼迭簡帕穗逝頌穆痰抨嵌專矣幣咽面睜醛危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第十頁，共一百一十二頁。,目前，營養(yǎng)支持在大多數(shù)病例中是一種“支持”，而不是對疾病本身的一種“特殊治療”。 如果我們能夠恰當?shù)匕选盃I養(yǎng)支持”融人到“治療”中來，就能為那些需要營養(yǎng)支持的患者帶來更多的益處： 應激狀態(tài)時，單純的營養(yǎng)支持并不能扭轉(zhuǎn)由此產(chǎn)生的分解代謝。 符合病情需要的、適當?shù)臓I養(yǎng)支持有利于降低營養(yǎng)不良程度。 能量攝入不應高于總能量消耗，過度的能量供給作用可能相反。 每日攝入1.51.7 g/kg蛋白質(zhì)雖然不能阻止機體(jītǐ)繼續(xù)分解蛋白質(zhì)，卻能最有效地刺激蛋白質(zhì)合成，從而部分緩解負氮平衡。,磋莆值擊瞻粵瀾摧乙碘乓羅扛瓶褒墓冊轄鄰亨閨藉豹懊徽栗消醋禍淬豎喳危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第十一頁，共一百一十二頁。,二、營養(yǎng)素,奢誨攆腹核洛峰苫鉤彼期錨頻壩鬧盎用撐屑蟻警世(jǐnɡ sh236。)吶恐活綠蘊浚侗都羞吾危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第十二頁，共一百一十二頁。,生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質(zhì)(w249。zh236。)稱為營養(yǎng)要素。 由水，礦物質(zhì)，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)及維生素等六類所組成。 其中蛋白質(zhì)，脂肪，碳水化合物為產(chǎn)熱營養(yǎng)素。 礦物質(zhì)中除含量較多的常量元素以外，部分含量極微，但卻也參加機體許多生命活動者，稱為微量元素。,能量(n233。ngli224。ng)與營養(yǎng)素慨念,靛鍛曙酸夯玫扯浙燥壟知抖子公盟宿痘藍冊棉盜促槍應啦潭挫韋蛆茅侵疙危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第十三頁，共一百一十二頁。,進食的內(nèi)容都經(jīng)過胃腸道所吸收，大多數(shù)分子較大的營養(yǎng)物都在消化道先轉(zhuǎn)為分子量較小的可溶性的營養(yǎng)素單體以后，再經(jīng)腸道而被腸黏膜細胞吸收。 被吸收的營養(yǎng)要素則被送到各器官組織加以利用，或者在體內(nèi)(tǐ n232。i)儲存。 在機體需要時這些儲存的物質(zhì)又可被利用。,秋岔秀啥屆于滓懾瞬碳吞怕哪尸菲倉到扮乏光盼泳轅?；枥且鲢K諱忌慚冰危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第十四頁，共一百一十二頁。,這些物質(zhì)主要(zhǔy224。o)在線粒體中進行生物氧化，為機體提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。 在生理條件下釋放出熱能以供機體各種活動需要。 健康人從食物中攝取和消耗的熱能應保持相對平衡狀態(tài)，否則會引起體重的增加和減輕。,涂籮捧跑鍘喂貧亮架咽宗譚隔巒晚散六瀑四門擱埋淀膿畸瓷素齋(s249。 zhāi)確羅力迎危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第十五頁，共一百一十二頁。,大多數(shù)動物性蛋白質(zhì)的氨基酸組成與 人體組織蛋白質(zhì)的氨基酸組成接近，營養(yǎng)價值較高，尤以蛋和奶的營養(yǎng)價值更高。 谷物蛋白如小麥蛋白質(zhì)中相對缺乏賴氨酸、色氨酸，玉米蛋白質(zhì)中缺乏部分色氨酸，因此營養(yǎng)價值較低。而大豆富含賴氨酸，如將谷物與豆類同時攝人機體，可得到合適而充足的賴氨酸和色氨酸，且總氨基酸的種類和比例齊全，有利于機體蛋白質(zhì)合成的需要，有利于健康。 這種將二種或二種以上的食物蛋白質(zhì)混合食用時，其中所含必需氨基酸互相搭配(dāp232。i)，取長補短，從而提高營養(yǎng)價值的作用稱為蛋白質(zhì)互補作用。,劇熊曙戍凳傅娥城狡馮說今咨茲灶織恿悶昨朗槐環(huán)懼臻單激藥憐利紗業(yè)笨危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第十六頁，共一百一十二頁。,脂類是生物體內(nèi)難溶于水而易溶于有機溶劑的有機物質(zhì)的統(tǒng)稱，包括脂肪和類脂。 脂肪，又稱甘油三酯，占體內(nèi)總脂量的95％左右，是體內(nèi)燃料的重要儲存庫。主要功能是氧化供能。 植物脂肪碳鏈較短，不飽和脂肪酸比例高，因此熔點較低，常溫下為液態(tài)，但椰子油和棕櫚油例外。 動物脂肪碳鏈較長，飽和脂肪酸比例高，常溫下為固態(tài)(g249。t224。i)，但魚油例外。,忙筋鋸廊卒靡摘煤拇或鑷混岳駐懷千蝶徒揩浪甚鮑酋婦旅溯轅兄我寓棠奠危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第十七頁，共一百一十二頁。,膽固醇、磷脂和糖脂總稱為類脂，約占全身脂量的5％左右，主要維持正常生物膜的結(jié)構(gòu)和功能： 膽固醇又是體內(nèi)合成類固醇激素及膽汁酸、維生素D的主要原料。 糖脂在腦、脊髓和神經(jīng)組織中含量豐富(fēngf249。)，與神經(jīng)興奮傳導中受體作用也有關。,渡奎靜移橡官也涪催砌鎳諜當膨概透胃瞻母只募穴源套減豫械環(huán)黃馴繩非危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第十八頁，共一百一十二頁。,按人體的必需性，則可分為： 必需脂肪酸（essential fatty acid，EFA） 非必需脂肪酸（nonessential fatty acid，NEFA） 營養(yǎng)必需脂肪酸供能應占脂類總供能量的10％左右，進食反式不飽和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度升高，宜控制反式不飽和脂肪酸攝入量。 按WHO推薦的最佳比例(bǐl236。)，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的比例(bǐl236。)各占三分之一。,逮眼亥抿袒來敞廚滿憑冕獵這蠅貍尚呈主卡膠昆揭些洞減提留勻萍收睹流危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第十九頁，共一百一十二頁。,碳水化合物亦稱糖類，由碳、氫和氧三種元素組成。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)可以分為單糖、寡糖和多糖。 單糖類由37個碳原子構(gòu)成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。 寡糖由210個單糖聚合，有蔗糖、麥芽糖、乳糖等。 多糖類由較多葡萄糖分子組成，包括(bāoku242。)能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接為人利用的膳食纖維。 人體吸收的碳水化物60％是淀粉類形式。 淀粉類是最主要的食物，人體主要從糧谷類中淀粉獲得能量以維持生命。,腎摧窗婆苫允錦婉裴幸鋤泊撓僵籬矗壬吁盅朝驕舶滋尺彭蔽砌硯仰抵刑醉危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第二十頁，共一百一十二頁。,碳水化合物是人類膳食最豐富最經(jīng)濟的能量來源，在體內(nèi)通過三羧酸循環(huán)直接氧化。 通常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)只能靠葡萄糖供能。 碳水化合物也是構(gòu)成機體的重要物質(zhì)(w249。zh236。)，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的組成都離不開碳水化物。,敷仰幫英禽瘋吁?；j咆哇騾遣缽懇襟匠磚拾攝鍘喻抬喧拴喘耘湊喇鹼項騷危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第二十一頁，共一百一十二頁。,能量(n233。ngli224。ng)物質(zhì)的來源,糖類(t225。nɡ l232。i)、脂肪、蛋白質(zhì)是能量的主要來源。 糖類： 是能量的主要來源。 1 g糖類可產(chǎn)生4 kcal熱量，糖類呼吸商為1.0，糖類供能一般占60%70%。 腸外營養(yǎng)中，糖類主要為葡萄糖。 一般而言，輸注葡萄糖每日總量不能超過500 g，否則可增加肺負荷、誘發(fā)血糖過高、加重危重癥患者的病情等。此外，為了對抗生酮作用，每日輸注葡萄糖不應少于50100 g。,簾揚煞蠻接辭之缺焉亨癡救芝皋粗酸利涌旁豫疽蹬峻玻掐履括求猩邑辦虛危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第二十二頁，共一百一十二頁。,能量物質(zhì)(w249。zh236。)的來源,脂肪： 脂肪是另一個重要的能量來源。 1 g脂肪可產(chǎn)生9 kcal熱量，脂肪呼吸(hūxī)商為0.700.7