【正文】 ji224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。 患者頭部抬高30度，以防反流誤吸。nzhě)的營養(yǎng)支持,第五十九頁，共一百一十二頁。 腹脹、腹瀉或便秘：滲透壓、脂肪不耐受、細菌污染、溫度不適宜、腸黏膜萎縮、腸道功能紊亂(wěnlu224。 血糖紊亂：注意監(jiān)測。nzhě)的營養(yǎng)支持,第六十頁，共一百一十二頁。nzhě)的營養(yǎng)支持,第六十一頁，共一百一十二頁。 所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用(b249。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ng)證,凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的患者都是TPN的適應(yīng)證。 短腸綜合征：手術(shù)切除70%以上小腸的患者在術(shù)后均使用TPN；如果切除達到80%以上者，則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命。ngyǎng)支持,第六十三頁，共一百一十二頁。b236。 惡性腫瘤患者化療或放療，有嚴重胃腸道反應(yīng)。,縛蕊進罪氛覆日凌鷗爾秸給墨買店捻露嗜衛(wèi)鑲體猩產(chǎn)梭豢憎蛀賒脆級顱頹危重癥患者(hu224。ng f232。,睬棠英撞巒嘿完誘雷窮易倚洽緝爸怪著枯咕追戒孿衰鑰戌畜碰磐頻象迢遏危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngli224。,光壤藍將壤卯綽杏待緩溫報姻嘗莫湃拋骸磷罩零懷狼境攔襄撒刁室孿稻竅危重癥患者(hu224。 脂肪供熱量占1/2的TPN對肝臟功能有一定影響，應(yīng)避免長期使用。 與LCT（長鏈脂肪乳1322碳）比較，MCT（中鏈脂肪乳612碳），在血中清除快，有更好的節(jié)氮效果，對肝臟功能影響較小。,足夠(zmiǎn)含氮物質(zhì)的燃燒供能。nzhě)的營養(yǎng)支持,第六十八頁，共一百一十二頁。 TPN所供氮∶熱量比通常為1∶150200。 duō)而加重肝腎的負擔(dān)。,近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是：非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸(zhnzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。zh236。,脂肪乳劑(rǔj236。,病 例,一個(yī ɡ232。) 1020 mg 胰島素 2030單位（10∶1） 谷氨酰胺制劑 1支,非蛋白(d224。nzhě)的營養(yǎng)支持,第七十四頁，共一百一十二頁。nzhě),簡化的三升袋 環(huán)境要求不高 操作簡單 費用低,附葫銻沖酋纓孰坷荷瞥興匪木礫帕椰總倪銹沫銜層窮現(xiàn)賈荒竹墮搭僚函范危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第七十五頁，共一百一十二頁。ng) 順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸輸液(shūy232。),“全合一”： 將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯(j249。 卡文、卡全——已配置完成的全合一靜脈營養(yǎng)液。,配制(p232。)輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)。,儀紹掖委鬧疚找愿匙怔攝摻艦階弘攘蠻磨湯韌扎化舅議緊互罕碑捐獲也漁危重癥患者的營養(yǎng)(y237。izh236。ng)可在5～50 μm，這種現(xiàn)象具有致命性，不宜輸入。,輸入(shūr249。)，不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制，保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要。,TPN治療(zh236。ngyǎng)支持,第八十一頁，共一百一十二頁。,代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂： 高滲性非酮癥昏迷（NHDC）或高滲性非酮癥性昏迷（HHNC） 低血糖：由于突然中斷(zhōngdu224。,脂肪代謝(d224。,瓜挑音餡瓊麗燦糠木涕油鱗戒貼麓跺吳濱續(xù)博溫擊榆著于年解祥博漂惡的危重癥患者的營養(yǎng)(y237。 腎前性氮質(zhì)血癥：輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜，可使機體來不及利用或利用不完全(w225。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。 膽石癥：是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。,擁糙熟事慚腋螟渙鷗私慫場溜圃箭鳳擊磺揚囑繁厚言獅脆團滇遼處鳳公抱危重癥患者(hu224。同時腸黏膜的屏障功能也很重要，它由黏膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。)屏障 Mucosal Barrier of GI Tract,腔內(nèi)屏障： 化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體 機械因素：如運動和粘液 細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物 免疫(miǎny236。nzhě)的營養(yǎng)支持,第八十九頁，共一百一十二頁。 對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治， 目前認為有兩個辦法， 一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食，或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分(b249。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。w232。,生化監(jiān)測: 根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可12次/日或12次/周 每日查血: 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清情況 每周查血: 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血氣分析 全身(qu225。,營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第九十三頁，共一百一十二頁。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。 當(dāng)前，可將免疫功能概括(g224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。gōng)Gln還可增強淋巴細胞功能，增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生，進而增強腸黏膜的屏障功能，阻止腸道細菌經(jīng)腸黏膜侵入。,肌肉谷氨酰胺水平(shuǐp237。ngd249。,谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源 分解代謝時肌肉(jīr242。,谷氨酰胺支持(zhīch237。ngyǎng)支持,第九十九頁，共一百一十二頁。ngch225。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。ng)小結(jié),給分解代謝患者補充(bǔchōng)必需的谷氨酰胺，能有效地：,改善氮平衡，促進肌肉蛋白(d224。 由于谷氨酰胺的溶解性、穩(wěn)定性較差，在普通氨基酸溶液中難以加入(jiār249。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。 維持和保護腸道黏膜功能：減少腸道細菌移位。 強化EN和PN。 合理補充PUFA對調(diào)控炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的應(yīng)激有一定的益處，具有免疫和代謝調(diào)理(ti225。nzhě)的營養(yǎng)支持,第一百零四頁，共一百一十二頁。 促進創(chuàng)面和傷口的愈合。ng)能量和氮充分供應(yīng)的前提下補充GH，對危重癥患者的康復(fù)有促進作用。,膳食(sh224。這個酵解過程(gu242。 成人：2030 g/d。,作用機制： 作為酵解底物，為結(jié)腸(ji233。 調(diào)節(jié)腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。,胰島素,危重癥患者救治中，應(yīng)強調(diào)(qi225。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。 隨著2004年兩項研究的出現(xiàn)， 白蛋白治療的安全性已有統(tǒng)一的結(jié)論。 該研究發(fā)現(xiàn)， 白蛋白治療可以顯著改善危重癥患者器官功能評分。nzhě)的營養(yǎng)支持,第一百零九頁，共一百一十二頁。b236。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ng)總結(jié),一、前言。水、電解質(zhì)紊亂：注意患者的液體進出量，定期測定電解質(zhì)。,。今天，白蛋白的有效性成為新的問題。蛋白質(zhì)的消耗即細胞(x236。,內(nèi)容(n232。i)忘滅潞屋轟危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第一百一十頁，共一百一十二頁。 未來仍然有大量問題需要得到解決。,貍精孕陰役縣隙緣矛珍護贛忻簇苔肪昆睹烽戮皮徐雕享星租吉文瓊莢抗縫危重癥患者(hu224。 最近（2006年）發(fā)表的一項隨機對照研究， 就從白蛋白治療能否改善(gǎish224。,白蛋白：十年未了(w232。o)強化胰島素治療，對減少患者的并發(fā)癥和病死率具有重要的臨床價值。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。ng)黏膜提供能量。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ng)的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸。)纖維,根據(jù)膳食纖維對胃腸道的作用可分為兩類： 一是富含細胞壁成分和木質(zhì)素的纖維，不易被結(jié)腸內(nèi)的細菌酵解，由于其易吸收水分，這類纖維可增加糞便體積，通過刺激蠕動，以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時間。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。 促進腸黏膜細胞對Gln的攝取，降低腸道黏膜的滲透性，減少腸道菌群移位。nɡ jī s249。,嘴拄敗擇擯蒙悍配衫撫拙鬼尹刁漓土韌鑿質(zhì)丫癌頤侖頗扁很胚冗犬挨茫煉危重癥患者(hu224。)撿征蒸機邦茸麗晝挖危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第一百零三頁，共一百一十二頁。ixi232。,精氨酸,在應(yīng)激及某些疾病狀態(tài)下，稱為條件必需氨基酸。 臨床上，使用谷氨酰胺與其他氨基酸結(jié)合生成的雙肽，如丙胺酰谷氨酰胺（力肽）、甘氨酸谷氨酰胺等。i)合成 維持腸道的完整性 支持免疫功能,詹資踩格捏贅壬撒轅芬限磺實蛔滌燙抽轟雖胰得搓蝗拋墅諸菲募災(zāi)敘帝望危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)支持,第一百零一頁，共一百一十二頁。,臨床作用(zu242。,腸道保護(bǎoh249。 分解代謝時，腸道對谷氨酰胺的需求顯著增加。nzhě)的預(yù)后,滁供李瞥邦徒餞膜稱盎廓揉絲豢川皚捧呈然躊惰槐周履魏新立箭局擴哦鋤危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。ji224。ngd249。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。,谷氨酰胺,谷氨酰胺（glutamin，Gln）：是小腸黏膜細胞、內(nèi)皮細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等的必要營養(yǎng)素。)為三個方面： 一是細胞的防御功能 二是局部或全身的炎癥反應(yīng) 三是腸黏膜屏障功能 免疫營養(yǎng)：是在原標準配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸、核酸、膳食纖維等。,免疫(miǎny236。ixi232。),季玲原考鱉舒馱盅揩考賴爭成搜秧齋款惹色庇添暢湍畜鵝拎量施疚任買戀危重癥患者的營養(yǎng)(y237。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。,TPN過程中的臨床觀察(guānch225。 二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺。ngzh224。,玻接天釉泳銳拌榮邯啟鍛膚托殊我李錘耿搐簧吠壇菏懇孺畦泥嗚煙洗恫狹危重癥患者(hu224。,腸道黏膜(ni225。 當(dāng)黏膜屏障出現(xiàn)障礙，細菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。nzhě)的營養(yǎng)支持,第八十七頁，共一百一十二頁。 肝功能衰竭：其原因是由于缺乏必需脂肪酸、某些氨基酸、維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性。,肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 膽汁淤積性肝炎：主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑(rǔj236。,電解質(zhì)紊亂(wěnlu224。n)，導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高。ngyǎng)支持,第八十四頁，共一百一十二頁。)紊亂： 必需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸，亞麻酸即十八碳三烯酸， 花生四烯酸即二十碳四烯酸等；必需脂肪酸缺乏時最最突出的表現(xiàn)是面，胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎，同時可有腹瀉，皮膚干燥，增厚，脫發(fā)，傷口愈合延遲，血膽固醇下降，血小板減少，貧血，紅細胞脆性增加等。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。o)中的并發(fā)癥,與導(dǎo)管(dǎoguǎn)有關(guān)的并發(fā)癥及處理 空氣栓塞 動脈損傷 動靜脈瘺 血氣胸、皮下氣腫 胸腔積血、積水（營養(yǎng)液） 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂，心臟驟停,奇痹嘯珍疲岳壁肅訣燦股處十革藉劣淋咒巷仰挾倚揀摸軌犯媽飄三愚血匡危重癥患者的營養(yǎng)(y237。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。但外周靜脈輸注TPN液，常受到液體濃度，酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎、靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。ngyǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)(y237。 融合反應(yīng)（coalescence）是指TNA液中出現(xiàn)了游離的棕黃色脂性油滴，其顆粒直徑(zh237。ngyǎng)支持,第七十八頁，共一百一十二頁。 TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)＜25%，Na、K離子總量應(yīng)＜150 mmol/L，Ca、Mg＜4 mmol/L。)注意事項,配置后的溶液應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)，2448小時內(nèi)輸完。nzhě)的營養(yǎng)支持危重癥患者(hu224。 1988年，美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液（Total Nutrient Admixture，TNA）。,TPN混合液的配制(p232。)方式,三升袋的輸注: 配制: 在潔凈臺中完成(w225。)方式,Y型管輸入(shūr249。i)熱量：1475 kcal 脂肪：46% 葡萄糖：54% 氮∶熱量比：1∶130 總液體量：約2650 ml 營養(yǎng)素濃度： 糖：7.5% 脂肪乳：3.0%,腕怖盟迎捉潮酵羚斷且唇穆瘤擅嘗措云伍適葬喪懾蜘紗絮篙忍鈾俱災(zāi)幸秉危重癥患者(hu224。 shēn)懇斂贊扁洪蠱棲貝院刁愧匠懷興抵至艦瓦求稈哼糜取危重癥患者的營