【正文】 第一篇：醫(yī)療質量管理實施方案.XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質量管理工作實 施 方 案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質量與安全，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，根據國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方案。一、指導思想（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制的管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務、提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全。（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質量問題制定干預措施。（五）為提高我院的兩個效益（經濟效益和社會效益），全院須改善服務態(tài)度、提高技術水平、拓展業(yè)務范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。二、控制指標≥85％ ≥20次/年 ≤10天 ≥90% ≤3天 ≥95％ ≥95％、病理診斷符合率≥60％ ≥85％ ≥90％≥97％ ≥90％（無丙級病案）、二級醫(yī)療事故 、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰（含減免），每年不超過業(yè)務收入的3‰； ％ ≤10分鐘 、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ ％ 門（急）診≥95％ ≥90％ ≥90％、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘 ％ 、儀器完好率90% 護 理、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥90％；基礎護理合格率≥90％（特護、一級護理）護理合格率≥90％ ≥90％ %；陪護率≤5% ≥95％ ％ ％（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）≤ % 、護師規(guī)范化培訓率70% ≥80% ，護師以下職稱每年一次參與率≥95% ，參與率≥95% ： 醫(yī)院感染≤10％ ≤10％ ≤％ ％、輸液（血）器用后毀形率達100％ 醫(yī) 技總的質量目標：≥95% ≤3％ ≥95% ≤24小時、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時、內鏡查完即發(fā)報告 ：急診＜30分鐘；平診＜2小時 、儀器完好率≥95％ 、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：≥90％ ≤% （診斷符合率）≥95％ ：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗科：（ＶＩＳ≤80），在允許誤差范圍內達到規(guī)定標準 （改良偏離指數ＤＩ≤２）≥80％%，沉渣分析儀復檢率達60% % 藥劑科：≥90％ ≤1/10000 ≤177。5% ≥95% ≤40％≤50％ ≤40％ ≤15％三、具體要求及措施（一）健全管理體系 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質控科等為醫(yī)院質量管理職能部門，負責組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。醫(yī)療質量管理委員會職責（1）負責醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理工作。（2）開展醫(yī)療質量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫(yī)療質量管理水平。（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準及醫(yī)療質量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質量管理工作，促進醫(yī)療安全。（4）對醫(yī)療質量管理建立嚴謹、科學的醫(yī)療質量評價方法。（5）根據實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。（7）負責醫(yī)療質量和安全管理知識的培訓工作。質控科工作職責（1）負責醫(yī)院質量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導職能部門質量管理工作。（2）負責制訂并完善醫(yī)院質量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質量與安全管理標準，逐步完善醫(yī)院質量與安全管理責任體系。（3）建立醫(yī)院質量與安全監(jiān)控指標，負責指標數據的收集和分析，收集相關信息資料，為醫(yī)院決策提供依據。（4）負責醫(yī)院質量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。（5）對醫(yī)院質量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質量信息。（6）職能部門質量考核結果，與績效考核結合。（7）負責組織季度、半年、全年質量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質量與安全管理工作會議，研究解決質量管理中發(fā)現的問題，促進醫(yī)院質量管理的持續(xù)改進?？剖裔t(yī)療質量控制小組職責科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫(yī)療質量管理的協(xié)調、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|控小組職責如下：（1）建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。（2）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查。（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。（4）對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。（5）根據醫(yī)院《醫(yī)療質量管理》通報內容，以及質控部門下發(fā)的各類整改通知單內容進行整改。（6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。（7）參加醫(yī)療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。（8）定期向醫(yī)院質控部門反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大。在質控過程中，特別要強調對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：；；。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：；。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解質、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題