【正文】 創(chuàng)傷性顱腦損傷診治(zhěnzh236。) 思維及其進(jìn)展,北京大學(xué)(běi jīnɡ d224。 xu233。)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科,劉 勝,第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。,一、流行病學(xué)(li x237。nɡ b236。nɡ xu233。)趨勢(shì)：,創(chuàng)傷性顱腦損傷，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家青少年致死、致殘的主要問(wèn)題。美國(guó)(měi ɡu243。)每年就診病人達(dá)200萬(wàn)以上，其中約75000人致死，125000人致殘。英國(guó)每年達(dá)100萬(wàn)以上，死亡率為9/10萬(wàn)，占住院全部死亡數(shù)的1%；15%20%的死亡者年齡，在535 歲之間。損傷的原因大多為交通事故，其次為墜落傷及暴力事件。交通事故在其中占50%，墜落傷占20%30%，暴力襲擊17% 。運(yùn)動(dòng)相關(guān)性損傷占3% 。雖然顱腦損傷占住院病人的13%，但死亡率卻高達(dá)58%。,第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。,據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)城市中傷死病例，60%為顱腦損傷。據(jù)創(chuàng)傷性昏迷資料庫(kù)的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一種“加強(qiáng)處理方案”。院前“創(chuàng)傷性高級(jí)生命支持系統(tǒng)”，醫(yī)院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷處理指南”，都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的典型(diǎnx237。ng)代表。,第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。,在腦外傷死亡病人中90％有缺血性腦損害，其中重度和中度損傷分別為27％和43％，主要見于海馬、基底節(jié)和小腦等部位。目前認(rèn)為，除原發(fā)傷嚴(yán)重程度外，在影響腦外傷(w224。ishāng)預(yù)后的諸多因素中，以腦缺血最為明顯。外傷(w224。ishāng)后的腦血管痙攣(CVS),影響腦血流(CBF)，使腦循環(huán)減慢，導(dǎo)致腦灌注不良。故有人認(rèn)為，顱腦損傷后腦灌注壓(CPP)異常改變，是病情發(fā)展的主要病理生理基礎(chǔ)，在繼發(fā)性病理?yè)p害中起著重要作用。,第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。,臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，顱腦損傷早期腦血流動(dòng)力學(xué)多呈低灌注狀態(tài)，傷后第一天CBF可降至正常的一半，接近形成腦梗死的閾值「20ml／min100g腦組織」。當(dāng)顱腦損傷患者(hu224。nzhě)CPP＞80mmHg時(shí)，死亡率達(dá)到30％40％，當(dāng)CPP低于這個(gè)水平時(shí)，每下降10mmHg，病死率增加20％，當(dāng)CPP60 mmHg, 病死率至95％,致殘率和神經(jīng)功能的缺失也隨CPP的降低而增加。由于創(chuàng)傷后腦灌注壓是一個(gè)可調(diào)整的參數(shù)，相對(duì)提高腦灌注壓正好解決了這一問(wèn)題。,第五頁(yè)，共七十一頁(yè)。,近年來(lái),由于多種先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀的問(wèn)世和監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展,在TBI病人的顱內(nèi)壓（ICP）和腦灌注壓（CPP）、腦血流（CBF）、腦組織氧分壓（PbtO2）和腦溫（BT）、腦組織微透析技術(shù)（mcrodialysis）監(jiān)測(cè)(jiān c232。)方面都有很大發(fā)展。而且,在TBFICU中應(yīng)用血?dú)怆娊赓|(zhì)聯(lián)機(jī)分析和床邊支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）,以及術(shù)中的CT 、MR監(jiān)測(cè)(jiān c232。)性掃描技術(shù)應(yīng)用,對(duì)指導(dǎo)臨床治療提供了很多有益的幫助。,第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。,二、現(xiàn)代顱腦(l nǎo)創(chuàng)傷特征:,（一）、多發(fā)生(fāshēng)在青壯年 顱腦損傷高危年齡段為1544歲,它不同于癌癥或心血管疾病,傷后潛在壽命損失年數(shù)和對(duì)社會(huì)生產(chǎn)力的影響遠(yuǎn)較其它疾病為大；,第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。,（二）、死亡率、致殘率高 Torner等報(bào)道，輕度腦外傷的死亡率約為1%，中度18%，重度48%。最新報(bào)道表明，重度顱腦外傷死亡率在19%46%之間。在顱腦損傷致殘中,相當(dāng)一部分病人的生活自理能力差,需家人照顧。表現(xiàn)在以下方面(fāngmi224。n)： ①處在朋友和社會(huì)幫助明顯減少的高危中； ② 缺乏建立新的社會(huì)接觸和朋友的機(jī)會(huì)； ③交際活動(dòng)能力下降； ④焦慮和抑郁。目前，腦外傷已成為世界公眾性衛(wèi)生問(wèn)題。,第八頁(yè)，共七十一頁(yè)。,（三）、傷情復(fù)雜 低血壓和低氧血癥是顱腦損傷患者的主要危險(xiǎn)； 重型顱腦損傷常兼有嚴(yán)重的胸、腹內(nèi)臟傷,大的骨折者占10% 20%,常并發(fā)低血壓與休克,加重腦的損害。Chesnt等報(bào)道,嚴(yán)重TBI后出現(xiàn)(chūxi224。n)低血壓（收縮壓﹤90mmHg ） 提示患者預(yù)后不佳。入院時(shí)患者沒有低血壓和低氧血癥者死亡率為30%,有低血壓者為60%,同時(shí)有低血壓和低氧血癥者死亡率為75%。為了降低患者的死亡率和發(fā)生率,圍手術(shù)期進(jìn)行積極有效地預(yù)防和治療低血壓,這也是新近的研究和其他眾多指南中的共識(shí)。,第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。,有關(guān)創(chuàng)傷的治療,美國(guó)每年所需總的費(fèi)用在7501000億美元。我國(guó)連續(xù)三年每年車禍死亡人數(shù)10萬(wàn)以上,相當(dāng)于一年消失一個(gè)小城鎮(zhèn)。一月被吃掉一個(gè)近萬(wàn)人的軍團(tuán)(jūntu225。n)。一年經(jīng)濟(jì)損失33億多元,可養(yǎng)活100萬(wàn)個(gè)下崗職工,可使200萬(wàn)個(gè)貧困地區(qū)失學(xué)兒童重返校園。,（四）、耗資(h224。o zī)巨大：,第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。,（五）、酒精和腦外傷； 在3/4的腦外傷病例中,醉酒是一個(gè)復(fù)合致病因素。至少有25%的病人在受傷同時(shí)有醉酒。據(jù)Rimel等研究,43%的輕度腦外傷病人﹙ GCS評(píng)分1315分﹚血液中酒精測(cè)試陽(yáng)性,其中35%血中酒精濃度在100mg%以上(yǐsh224。ng)。中度腦外傷﹙ GCS評(píng)分912分﹚,73%血中酒精濃度達(dá)可測(cè)試水平,53%的病人血中酒精濃度100mg以上(yǐsh224。ng)。36%的重度腦外傷病人血中酒精濃度100mg以上(yǐsh224。ng)。,第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。,三 顱腦損傷(sǔnshāng)的分類,A.按損傷機(jī)制(jīzh236。)分類：1.閉合性；2.開放性；,B.按損傷程度分類(fēn l232。i)： 1.哥拉斯哥昏迷分級(jí)； 2.輕度，中度，重度；,C.按損傷性質(zhì)部位分類： 1.顱骨骨折 ： a.顱蓋骨折 ：（1）線形骨折；（2）壓迫或無(wú)壓迫； b.顱底骨折； 2.顱內(nèi)損傷： a.局灶性：（1）硬膜外；（2）硬膜內(nèi)；（3）腦內(nèi)； b.彌漫性：（1）輕度挫傷；（2）典型挫傷；（3）彌漫性軸突損傷；,第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。,附：輕度顱腦損傷： 輕度顱腦損傷的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于中，重型。在到達(dá)醫(yī)院的顱腦損傷患者中80%為輕度顱腦損傷，這并沒有包括大量未到醫(yī)院就醫(yī)的輕微頭顱外傷者。 1993年Stein和Ross首次(shǒu c236。)提出，將輕度顱腦損傷進(jìn)一步分為輕微型和輕型:(1)輕微型病人：沒有意識(shí)喪失或健忘，GCS為15分，機(jī)敏反應(yīng)和記憶力正常，沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。 (2)輕型病人：具備下述一個(gè)以上特點(diǎn)：小于5分鐘短暫意識(shí)喪失；對(duì)出事情況有健忘；GCS為14分；機(jī)敏反應(yīng)和記憶力受損；可觸摸到的凹陷性骨折。,第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。,依據(jù)輕度顱腦損