【正文】 第一篇：醫(yī)療護理缺陷界定標準附件1醫(yī)療護理缺陷界定標準醫(yī)療護理缺陷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療護理過失的行為。根據(jù)其對患者的影響程度，可分為輕、中、重三度。重度缺陷：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重不良后果。中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費用，但無嚴重后果。輕度缺陷：對患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無不良后果。醫(yī)療缺陷分五級：Ⅰ級：3－10個輕度缺陷；Ⅱ級：11－30個輕度缺陷或1個中度缺陷；Ⅲ級：2－5個中度缺陷或31個以上輕度缺陷；Ⅳ級：6－9個中度缺陷；Ⅴ級：1個重度缺陷或10個以上中度缺陷。一、病歷書寫缺陷（一）重度缺陷主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏，造成診斷錯誤或影響治療、搶救。病?；颊?4小時、病重患者2天無上級醫(yī)師查房、無病程記錄。死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄。缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項。手術患者無術前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫(yī)囑之一項。殘廢手術、首次開展的重大手術，無患者家屬簽字同意的手術未報告醫(yī)院領導批準者。修改已出院患者的病歷。未按規(guī)定及時完成病歷。核查住院病歷，查對輔助檢查、處臵等收費與實際不符的。（二）中度缺陷既往史、個人史、家族史、月經(jīng)生育史缺一項；對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。住院三天內(nèi)或手術前無上級醫(yī)師查房意見。住院30天以上無階段小結(jié)、無評價記錄。新入院患者及手術后三天無連續(xù)病程記錄。首次病程記錄無診斷依據(jù)和診療計劃。專科患者病歷無?？魄闆r記錄。轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科及接收記錄。會診單和各種檢查單有缺失。缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項。病?；颊呶醇皶r下病危或過早停病危醫(yī)囑者。1未及時發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽性體征，延誤患者的診斷治療，但未造成患者明顯傷害者。1對上級醫(yī)師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者。1丟失輔助檢查報告單。（三）輕度缺陷首頁及相關表格填寫不全。整份病歷無上級醫(yī)師簽名。連續(xù)三天以上（慢性病一周）無病程記錄。醫(yī)學術語不當或有明顯文字錯誤。病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。各種申請單填寫項目不全，不正確者。各項檢查不及時。上級醫(yī)生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導作用。二、診斷缺陷（一）重度缺陷主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療。疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者。因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者。因依賴醫(yī)技科室檢查報告而導致錯誤診斷。未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷。丟失活檢組織標本或有診斷意義手術標本，影響診斷或增加患者痛苦者。（二）中度缺陷因常規(guī)藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機。非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范上報。主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者。因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成患者痛苦。主要疾病診斷依據(jù)不足，導致診斷不確切，對治療有一定影響但無嚴重后果者。醫(yī)技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內(nèi)容回報不及時。鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完整。（三）輕度缺陷疑難病例未及時會診，但未影響治療者。次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者。過度使用不必要的輔助檢查者。診斷名詞未按規(guī)范書寫者、診斷部位不明確者。次要疾病診斷依據(jù)不全者。三、治療缺陷（一）重度缺陷治療原則和關鍵性治療措施錯誤。處臵失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者。重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦、喪失治療時機、明顯延長療程者。住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶救時機造成不良后果。首選藥品供應不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。危重患者入院2天內(nèi)無上級醫(yī)師查房和具體治療原則者。對上級醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯誤，對患者造成不良后果者。（二）中度缺陷用藥不當或處臵失誤而影響療效，但未造成損害。非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施。因常規(guī)藥品或設備準備不足而延長療程。用藥錯誤及熱原反應產(chǎn)生的副作用，對療效有所影響或增加患者痛苦者。護理級別與病情危重程度不符者。計劃住院日時間過長，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標準進行核定。（三）輕度缺陷用藥不合理而增加副作用。輔助治療不當，未影響療效。濫用不必要的藥物或治療手段。治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?。因器械使用不當，對患者有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。缺乏必要藥品和藥劑質(zhì)量不好，對治療有所影響，但經(jīng)采取措施，無不良后果者。四、搶救缺陷（一）重度缺陷搶救不及時導致延誤搶救時機。錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤。需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果。搶救藥物、設備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果。搶救過程中操作不當造成重要臟器損害。與搶救有關的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。推諉患者延誤治療者。（二）中度缺陷搶救不及時或措施不力。設備運轉(zhuǎn)不佳影響搶救。搶救中相關科室配合不力。搶救操作不當造成組織損傷。（三）輕度缺陷搶救病例無上級醫(yī)師指導。搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善。搶救藥物設備準備不當，但未直接影響搶救效果。五、手術缺陷（一）重度缺陷手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者。手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能。違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克等嚴重并發(fā)癥。手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的。術后體內(nèi)遺留非治療性異物。術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理。術中出現(xiàn)術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術后發(fā)生爭議。同一疾病因第一次手術不當造成二次手術者。切口遺留異物而影響愈合者。（二）中度缺陷手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥。操作不當導致過量失血，但未引起出血性休克。操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合。違反手術分級管理的越級手術。無正當理由所致?lián)衿谑中g術前等候時間超過5個工作日。無需術前特殊準備一般患者，術前準備時間超過10天。（三）輕度缺陷術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合。器械使用不當造成患者損傷。六、院內(nèi)感染控制缺陷（一）重度缺陷住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒。因消毒不當造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染。因輸血、輸液導致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染。手術發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。肌肉注射局部化膿感染并須手術切開者。因檢查處臵無菌處理不當，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴重感染，并有嚴重不良后果者。住院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。（二）中度缺陷法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染。%。用藥不當引起二重感染。因輸血、輸液導致的血源性感染。檢查治療措施無菌處理不當，造成輕度泌尿系統(tǒng)感染者。漏報院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下診斷，病歷無記錄者。（三）輕度缺陷器械、敷料、空氣消毒不達標，但尚未引起感染。住院期間發(fā)生感染。檢驗科、手術室等污物、污水排放不符合規(guī)范。護理、治療措施、無菌操作不認真，發(fā)生局部輕度感染。七、護理缺陷（一）重度缺陷護理監(jiān)控失誤、病情觀察不周失去搶救時機、查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果者。擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果。違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染者。輸液（靜注）外漏造成組織壞死達33cm以上。護理不當發(fā)生Ⅲ度褥瘡、墜床、窒息、昏倒而造成不良后果。因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后果。不認真執(zhí)行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號不符即行注射，造成嚴重后果者。（二）中度缺陷護理不當造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。未按時做好術前準備而延誤手術、檢查、治療時間。各種記錄有遺漏或不準確，影響診斷治療者。遺失檢查標本影響診斷治療者。執(zhí)行查對制度不認真，發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。技術操作不熟練，給患者造成痛苦。護理不周，發(fā)生Ⅱ%者。監(jiān)護失誤，對引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)，影響治療者。監(jiān)護失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達33cm或以上者。無菌技術操作不合格，患者發(fā)生輕度感染者。1患者入院無衛(wèi)生處理，無搶救措施。（三）輕度缺陷違章操作而增加患者痛苦。各種記錄不準確，但未影響診斷治療者。標本留臵或術前準備不及時，尚未影響診治者。無菌技術操作不熟練，造成患者輕度感染。病?；颊邿o護理計劃者。各種護理記錄不準確，醫(yī)學術語不當，項目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。標本留臵不及時，但尚未造成不良影響。執(zhí)行查對制度不認真、打錯針、發(fā)錯藥（一般藥物）無不良后果者。診前準備不好，但未影響診斷者。八、麻醉缺陷（一）重度缺陷麻醉科醫(yī)師臨床搶救患者時，遺忘重要器械、藥品，影響搶救者。麻醉科醫(yī)生因術中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復者。因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸。麻醉科醫(yī)師因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行。（二）中度缺陷低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者。硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內(nèi)帶回病房。因麻醉插管未按常規(guī)進行，致患者牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷。（三）輕度缺陷麻醉不全，嚴重影響手術進行。急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備。九、手術室缺陷（一）重度缺陷手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品。手術室接送患者或手術前、后墜車、墜床。（二）中度缺陷體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上者。手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者。（三）輕度缺陷手術患者因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水皰者。因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。十、輸血科缺陷（一）重度缺陷血交叉試驗錯誤已發(fā)出報告者。錯發(fā)血并已輸入患者，但及時發(fā)現(xiàn)處理。（二）中度缺陷發(fā)錯血而未輸入患者體中。收到危重、搶救患者的輸血申請單后；30分鐘內(nèi)無故未供血而影響搶救者。因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上者。（三）輕度缺陷損失血標本需重新抽血者。因損壞包裝造成血液浪費少于100ml者。血瓶（袋）上標簽填寫錯誤（如姓名、血型等）或貼錯標簽，已發(fā)出但未使用者。十一、營養(yǎng)缺陷（一）中度缺陷重要治療膳食未下醫(yī)囑，對治療有嚴重影響者。核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。（二）輕度缺陷治療膳食質(zhì)量不符合要求，對治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫(yī)生沒下醫(yī)囑或醫(yī)生下了醫(yī)囑而沒執(zhí)行者。十二、醫(yī)德缺陷（一）重度缺陷一切因醫(yī)德因素直接對患者造成惡劣影響或嚴重不良后果者。（二）中度缺陷因醫(yī)德問題引起患者不滿，造成不良影響者。（三）輕度缺陷患者提出合理的批評意見者。第二篇：醫(yī)療、護理、醫(yī)技缺陷界定醫(yī)療、護理、醫(yī)技缺陷界定醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作缺陷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療護理活動中，由于各種主觀、客觀原因造成診療工作中的不足，甚至產(chǎn)生一定的不良后果；根據(jù)其對患者的影響程度，分為輕、中、重三度。本缺陷界定標準僅適用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的質(zhì)量管理，具體行為是否構(gòu)成醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)由相應的鑒定部門裁定。輕度缺陷：對患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無不良后果。中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費用，但無嚴重后果。重度缺陷：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重不良后果。病歷書寫缺陷 輕度缺陷：（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；（2）整份病歷有3處以上無上級醫(yī)師簽名；（3）連續(xù)三天以上無病程記錄；（4）醫(yī)學術語不當或有明顯文字錯誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。中度缺陷：（1）既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺一項；（2）住院三天內(nèi)或手術前無上級醫(yī)師查房意見；（3）本科室連續(xù)住院超過30天無階段小結(jié)；（4）新入院患者及手術后三天無連續(xù)病程記錄；（5）首次病程記錄無診斷依據(jù)或診療計劃；（6）?？苹颊卟v無?？魄闆r記錄；（7）轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科及接收記錄；（8）會診單和各種檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項；（10）病危、病重患者未及時下病危、病重通知或過早停病危、病重醫(yī)囑者。（11）申請單書寫不規(guī)范