【正文】 機(jī)械(jīxi232。)通氣,第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。,定義(d236。ngy236。),機(jī)械通氣是在患者自身通氣和/或氧合功能出現(xiàn)(chūxi224。n)障礙時(shí)運(yùn)用器械（Ventilator，呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的一種技術(shù)方法,機(jī)械通氣為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的生命支持手段，為治療原發(fā)病提供了時(shí)間，極大地提高了對(duì)呼吸衰竭的治療水平。,第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。,呼吸機(jī)機(jī)械通氣(tōng q236。)的作用,1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?，便肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。 2.改善(gǎish224。n)氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。 5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克 嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。 6.于浮動(dòng)胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。,第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。,四、應(yīng)用(y236。ngy242。ng)指征,上述機(jī)械通氣(tōng q236。)的生理效應(yīng)，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗,決定了機(jī)械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài)。 A、 通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。 B、換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。 C、需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。,第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。,判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件： ◎ 呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者； ◎ 呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分； ◎ 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?xiāoshī)； ◎ 呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙； ◎ 嚴(yán)重肺水腫； ◎ PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； ◎ PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。,第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。,具體適應(yīng)癥： ◎ 肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。 ◎ 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰； ◎ 嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力； ◎ 心肺(xīn f232。i)復(fù)蘇。,第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。,禁忌癥和相對(duì)(xiāngdu236。)禁忌癥,1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭 3.張力性氣胸病人(b236。ngr233。n) 4心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭 5.氣胸及縱隔氣腫未行引流者； 6.低血容量性休克補(bǔ)充血容量者； 7.嚴(yán)重肺出血； 8. 缺血性心臟病及充血性心力衰竭。,第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。,具體(j249。tǐ)適應(yīng)癥：,◎ 肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。 ◎ 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰； ◎ 嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力； ◎ 心肺(xīn f232。i)復(fù)蘇。,第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。,判斷是否行機(jī)械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意： ◎ 動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展(fāzhǎn)，應(yīng)及早上機(jī)； ◎ 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥； ◎ 撤機(jī)的可能性； ◎ 社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。,第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。,二、呼吸機(jī)（respirator）的基本(jīběn)構(gòu)造和種類,由于呼吸機(jī)的主要功能是輔助通氣，而對(duì)氣體交換的影響(yǐngxiǎng)相對(duì)較少，因而稱為通氣機(jī)（ventilator）更符合實(shí)際情況。本文沿用習(xí)慣叫法，稱ventilator為呼吸機(jī)。 呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。 呼吸機(jī)的種類 1.依工作動(dòng)力不同：手動(dòng)、氣動(dòng)（以壓縮氣體為動(dòng)力）、電動(dòng)（以電為動(dòng)力）。 2.仍吸呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時(shí)（時(shí)間切換）。 3.依調(diào)控方式不同：簡(jiǎn)單、微電腦控制。,第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。,五呼吸機(jī)的操作方法,（一） 呼吸機(jī)與患者的連接 1 鼻/面罩 用于無(wú)創(chuàng)通氣，選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要 。 2 氣管插管 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長(zhǎng)。 3.氣管切開 適應(yīng)癥： ◎ 長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者； ◎ 已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物； ◎ 頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者； ◎ 解剖死腔占潮氣量比例(bǐl236。)較大的患者，如單側(cè)肺。,第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。,（三）呼吸機(jī)參數(shù)(cānsh249。)的調(diào)定,1.FiO2(吸氧濃度)：＞50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。 2.VT(潮氣量):一般為6～15ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)誚根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)不斷調(diào)整。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置(y249。 zh236。)VT壓力目標(biāo)通氣模式通過(guò)調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來(lái)獲得一定量的VT。近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)：過(guò)大的VT使肺泡過(guò)度擴(kuò)張，并且，隨呼吸周期的反復(fù)牽拉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷，直接影響患者的預(yù)后。因此，目前對(duì)VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過(guò)高為原則，即使平臺(tái)壓不超過(guò)30～50cmH2O；而對(duì)于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8mm/kg）通氣。PSV的水平一般不超過(guò)25～30 cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。,第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。,3.RR(呼吸頻率):（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，可隨著(su237。 zhe)自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。 4.I/E(吸呼比)：一般為1/2。采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEP也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過(guò)高的平均氣道壓往往會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機(jī)配合難以協(xié)調(diào)，有時(shí)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。 5.吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。,第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。,7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于1～3 cmH2O或1～2L/min。 8.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。 9.嘆氣（sigh）:機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡