病歷書寫質量管理持續(xù)改進方案(已修改)
2024-10-29 03:04 本頁面
【正文】 第一篇：病歷書寫質量管理持續(xù)改進方案病歷書寫質量管理持續(xù)改進方案病歷書寫質量管理是醫(yī)療質量管理的重要組成部分。病歷是病人接受臨床診療的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，結合本院實際，制定此方案。一、目前本院病歷規(guī)范書寫中存在的問題（一）對本院中醫(yī)骨傷系列經驗方劑辨證施治應用不好，生搬硬套，因而普遍存在質量不高，缺乏個性化，深度和內涵不夠。（二）病歷中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程錄”、“上級醫(yī)師查房記錄”、“階段小結”和“出院記錄”書寫不規(guī)范。（三）臨床醫(yī)師與住院患者接觸頻度不夠，對患者病情變化觀察不細致，因而病程記錄不詳實，千篇一律，有粘貼內容的嫌疑。（四）病歷不能按時歸檔。二、存在問題的原因（一）臨床醫(yī)師書寫病歷的技能不熟悉，尤其是對中醫(yī)病歷書寫中對四診八綱和辨證施治理論掌握不深透，部分醫(yī)生覺得病歷書寫很困難。（二）對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》理論掌握和運用技巧生疏。（三）科室對運行病歷與出科病歷質量適時監(jiān)控不力。三、持續(xù)改進措施（一）反復深入對臨床醫(yī)師進行病歷規(guī)范書寫，尤其是中醫(yī)病歷規(guī)范書寫的法律法規(guī)進行培訓、考試考核，爭取較快提升臨床醫(yī)師的病歷規(guī)范書寫能力。（二）院科兩級領導要對持續(xù)改進全院住院病歷規(guī)范書寫質量給與足夠重視。病歷書寫質量使全院醫(yī)療質量與安全保障的晴雨表，是衡量醫(yī)院整體診療能力的集中體現(xiàn)，是醫(yī)院法制化、科學化管理水平的外在表現(xiàn)。因此，注重病歷質量的持續(xù)改進，是提高醫(yī)療質量與安全保障度的重要途徑。（三）注重臨床醫(yī)師隊伍建設，形成高、中、低層次和結構合理的醫(yī)師隊伍，尤應注意引進病歷書寫的熟手，充實醫(yī)師隊伍，為三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行奠定良好的軟實力基礎。（四）科室主任要嚴把運行病歷與出科病歷質量關，做到運行病歷隨時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時責成糾正；上級醫(yī)師查房記錄必須親自審查后簽字，避免簽字流于形式。出科病歷每份必須親自審查定級，嚴格控制乙級病歷出現(xiàn)率，絕不能讓丙級病歷過關，這是病歷質量持續(xù)改進最關鍵的環(huán)節(jié)。（五）病案委員會每季度舉行一次全院病歷質量講評會，表揚病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)師，批評與處罰病歷書寫一直較差甚至出現(xiàn)丙級病歷，病歷遲遲不能按時歸檔的醫(yī)師，如果拒不改進，可視其不能勝任住院醫(yī)師淘汰。（六）醫(yī)務科要把歸檔病歷抽查作為醫(yī)療質量與安全監(jiān)控的重要環(huán)節(jié)抓緊抓好，每月抽審病案不得少于歸檔病案數(shù)的10%，且嚴格按照醫(yī)院制定的病案質量獎懲決定與績效掛鉤，執(zhí)行斗硬。二0一八年二月二十日 修訂第二篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施一 病歷書寫質控工作的重要性 病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意 識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影 響醫(yī)療質量。病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標 準之一。（三）病歷書寫質控的現(xiàn)狀目前過分強調：（1）付費的憑
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