【正文】 第一篇：奇臺縣人民醫(yī)院2013年院感考核細(xì)則奇臺縣人民醫(yī)院2013年院感考核細(xì)則臨床科室〔內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)四科、內(nèi)五科、兒科、外一科、外二科、外三科、婦科、五官科、急診科、感染科〕百分制考核項目 考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 占分一、科室院感監(jiān)控小組監(jiān)控情況（30分）醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進情況 無制度扣1分，一人不知曉扣1分?？剖以焊斜O(jiān)控小組成員分工明確，年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。[小組無活動計劃扣2分，無記錄扣2分，（時間、地點、參加人、主持人。內(nèi)容：預(yù)防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。反饋院感發(fā)生率、漏報率）] 6分院感監(jiān)控小組定期組織全科人員學(xué)習(xí)控制院內(nèi)感染相關(guān)知識，傳染病防治知識，有學(xué)習(xí)計劃，學(xué)習(xí)有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。[無學(xué)習(xí)計劃扣2分，一次學(xué)習(xí)無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣1分] 7分科室院內(nèi)感染病例有登記、分析?！搬t(yī)院感染病例24小時上報。[無登記扣2分，無分析扣2分，（感染率、漏報率是否超標(biāo)，抗生素使用情況，消毒隔離無菌技術(shù)方面的問題，患者自身因素，預(yù)防與控制措施）。不及時上報、填寫不完整扣2分。] 6分院感發(fā)生率≦8%，漏報率≦20%，Ⅰ類切口感染率≦%。[超過一個百分點扣1分] 1分耐藥菌感染患者及時開出接觸隔離醫(yī)囑，有登記，并采取隔離措施。未開隔離醫(yī)囑扣4分，未登記扣1分，未采取隔離措施扣2分 7分提問院感相關(guān)基礎(chǔ)知識，能熟練掌握，發(fā)生職業(yè)暴露后能及時上報。[一項回答不上扣1分] 2分二、消毒隔離、無菌技術(shù)操作方面（58分）換藥室、治療室分清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)識清楚，有三巾。治療車潔、污物品分層放置，并配有快速手消毒劑。操作時，嚴(yán)格無菌技術(shù)，戴口罩、帽子。[一處不符扣2分] 6分換藥室、治療室每日清潔、消毒、地面濕式清掃、每周大清潔一次，空氣季檢菌一次。[一次未做扣2分]4分無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。一處不符扣2分。2分無菌敷料、棉球一旦打開，注明開啟時間和簽名，24小時有效。未做扣2分。2分抽出的藥液、開啟的無菌液體注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。一處做不到扣2分。4分一人一巾一帶，一床一巾，一桌一巾并消毒，消毒液配制，使用方法符合操作流程。一處未做扣1分。3分一次性使用的醫(yī)療器械，物品不得重復(fù)使用。配制藥液時注射器嚴(yán)禁重復(fù)使用。重復(fù)使用者扣6分。6分平車、擔(dān)架、推車、血壓計、聽診器、藥杯、電話機、電腦鼠標(biāo)、鍵盤、標(biāo)本攔每周定期消毒并有登記。一項未做扣1分。10分壓舌板、開口器、舌鉗一用一滅菌；體溫計、霧化吸入、吸引器瓶、氧氣濕化瓶一用一清洗、消毒，使用時有開啟時間。使用中的濕化瓶每天更換，備用時干燥保存一項未做扣1分。7分各種消毒有登記，監(jiān)測有記錄；配制消毒液濃度符合。一處不符扣1分。2分1皮膚消毒劑密閉存放，每周更換兩次，容器每周滅菌兩次并有滅菌日期，啟用時間。一處不符扣1分。2分1傳染病人嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，做好職業(yè)防護，一覽表、床頭卡有隔離標(biāo)記。未做扣1分。2分1不在病房過道清點被服。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。病人出院后及時終末消毒違反扣1分。1分1紫外線燈每周用酒精棉球擦拭一次，有使用日期，監(jiān)測合格的標(biāo)識卡。循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機上的過濾網(wǎng)定期清洗并記錄（根據(jù)使用頻率每月或每季）一處未做扣1分。4分1紫外線消毒有登記，消毒時間、簽名、累積時間規(guī)范。大于1000小時停止使用。一處未做扣1分。3分三、手衛(wèi)生（12分）洗手設(shè)施符合要求，（洗手宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分6分掌握手衛(wèi)生知識，洗手指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分四、醫(yī)療廢物管理方面（10分）生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開，密封包扎并有標(biāo)識；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。一處未做到扣1分。5分針頭、銳器，放入銳器盒內(nèi)，有使用日期。未做到扣1分。3分拖把各室分開，懸掛、標(biāo)記清楚。一處未做到扣1分。1分病房有醫(yī)用垃圾小盒并告知病人 無扣1分。1分奇臺縣人民醫(yī)院2013年院感考核細(xì)則門診（口腔科、婦檢室、輸液室、疼痛治療室、預(yù)檢點、各門診 診室）百分制考核項目考 核 內(nèi) 容 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 占分一、科室院感監(jiān)控小組監(jiān)控情況（20分）醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進情況 無制度扣1分，一人不知曉扣1分。2分科室院感監(jiān)控小組成員分工明確，年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄 成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。小組無活動計劃扣2分，無記錄扣3分，（時間、地點、參加人、主持人。內(nèi)容：預(yù)防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。反饋院感發(fā)生率、漏報率）8分院感監(jiān)控小組定期組織全科人員學(xué)習(xí)控制院內(nèi)感染相關(guān)知識，傳染病防治知識，有學(xué)習(xí)計劃，學(xué)習(xí)有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學(xué)習(xí)計劃扣2分，一次學(xué)習(xí)無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣2分。8分提問院感相關(guān)基礎(chǔ)知識，能熟練掌握，發(fā)生職業(yè)暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。2分二、消毒隔離、無菌技術(shù)操作方面（58分）各室臺面，地面每日清潔、消毒。消毒后用紫外線燈消毒空氣30分鐘－1小時并有登記，紫外線燈每周用酒精擦拭一次，有使用日期，監(jiān)測合格的標(biāo)識卡。未消毒登記扣3分 15分診療用品做到用后消毒或滅菌并有登記。一次未消毒登記扣4分 4分無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。無菌容器、鑷子干放，4小時更換，有開啟時間。一處不符扣2分。8分無菌棉球、紗布一經(jīng)打開，注明開啟時間和簽名，24小時有效 未做扣2分。2分抽出的藥液、開啟的無菌液體，注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。一處做不到扣2分。4分皮膚消毒劑密閉存放，每周更換兩次，容器每周滅菌兩次并有滅菌日期。啟用時間。一處不符扣2分。6分注射室、婦檢室、口腔治療室、疼痛治療室空氣每日消毒1—2次，季檢菌一次。一處未做扣3分。6分治療操作時洗手，嚴(yán)格無菌操作，衣帽整齊，必要時佩戴防護用品。未做到扣2分 2分一人一針一管一用一消毒毀形。一人一巾一帶?？谇恢委熓也僮髋_把手有護罩。未做扣3分。3分一次性使用的醫(yī)療器械，物品不得重復(fù)使用。口腔科使用一次性口腔盤。重復(fù)使用者扣6分。6分1重復(fù)使用器械一人一用一消毒或滅菌，嚴(yán)格按器械清洗流程清洗、消毒、滅菌。器械清洗不干凈扣6分 6分1口腔科使用的壓力蒸汽鍋，每包應(yīng)有化學(xué)監(jiān)測，并有記錄。每周生物監(jiān)測一次。未做一項扣2分 4分1麻藥應(yīng)注明開啟日期與時間，開啟后使用時間不得超過2小時 未做得扣2分 2分三、手衛(wèi)生（12分）洗手設(shè)施符合要求，（洗手宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分 6分掌握手衛(wèi)生知識，洗手指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分四、醫(yī)療廢物處理方面（10分）拖把各室分開，懸掛、標(biāo)記清楚。一處未做扣1分。2分生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開，密封包扎并有標(biāo)識；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。一處未做扣2分。6分針頭、銳器，放入銳器盒內(nèi)，有使用日期。未做扣2分。2分奇臺縣人民醫(yī)院2013年院感考核細(xì)則產(chǎn)科 百分制考核項目考 核 內(nèi) 容 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 占分一、科室院感監(jiān)控小組監(jiān)控情況（20分）醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進情況 無制度扣1分，一人不知曉扣1分。1分科室院感監(jiān)控小組成員分工明確，年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄 。小組無活動計劃扣1分，無記錄扣2分，（時間、地點、參加人、主持人。內(nèi)容：預(yù)防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。反饋院感發(fā)生率、漏報率）4分院感監(jiān)控小組定期組織全科人員學(xué)習(xí)控制院內(nèi)感染相關(guān)知識，傳染病防治知識，有學(xué)習(xí)計劃，學(xué)習(xí)有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學(xué)習(xí)計劃扣1分，一次學(xué)習(xí)無記錄扣1分，一次無試卷扣1分，一次無考核評價扣1分。4分科室院內(nèi)感染病例有登記、分析?！搬t(yī)院感染病例報告卡”24小時送醫(yī)院感染科；住院病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄內(nèi)的診斷與報告卡上填寫的診斷相符。無登記扣1分，無分析扣1分，分析內(nèi)容不全缺一項扣1分（感染率、漏報率是否超標(biāo)，抗生素使用情況，消毒隔離無菌技術(shù)方面的問題，患者自身因素，預(yù)防與控制措施）。不及時上報、填寫扣2分。5分院感發(fā)生率＜8%，漏報率＜20%，Ⅰ類切口感染率＜%。超過一個百分點扣1分。1分耐藥菌感染患者及時開出接觸隔離醫(yī)囑，有登記，并采取隔離措施。未做到扣3分 3分提問院感相關(guān)基礎(chǔ)知識，能熟練掌握，發(fā)生職業(yè)暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。2分二、治療室、換藥室、病房控制院內(nèi)感染管理方面（25分）換藥室、治療室分清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)識清楚，有三巾。治療車潔、污物品分層放置，并配有快速手消毒劑。操作時，嚴(yán)格無菌技術(shù)，戴口罩、帽子。處不符扣1分。2分換藥室、治療室每日清潔、消毒、地面濕式清掃、每周大清潔一次，空氣季檢菌一次。一次未做扣1分 2分無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。無菌容器、鑷子干放，4小時更換。有開啟時間。一處不符扣2分。2分無菌敷料、棉球一旦打開，注明開啟時間和簽名，24小時有效。未做扣1分。1分抽出的藥液、開啟的無菌液體注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。一處做不到扣1分。1分一人一巾一帶，一床一巾，一桌一巾并消毒，消毒液配制，使用方法符合操作流程。一處未做扣1分。2分一次性使用的醫(yī)療器械，物品不得重復(fù)使用。配制藥液時注射器嚴(yán)禁重復(fù)使用。重復(fù)使用者扣4分。4分平車、擔(dān)架、推車、血壓計、聽診器、藥杯、電話機、電腦鼠標(biāo)、鍵盤、標(biāo)本攔每周定期消毒并有登記。一項未做扣1分。2分壓舌板、開口器、舌鉗一用一滅菌；體溫計、霧化吸入、吸引器瓶、氧氣濕化瓶一用一清洗、消毒，使用時有開啟時間。使用中的濕化瓶每天更換，備用時干燥保存一項未做扣1分。2分各種消毒有登記，監(jiān)測有記錄；配制消毒液濃度符合。一處不符扣1分。1分1皮膚消毒劑密閉存放，每周更換兩次，容器每周滅菌兩次并有滅菌日期，啟用時間。一處不符扣1分。1分1傳染病人嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，做好職業(yè)防護，一覽表、床頭卡有隔離標(biāo)記。未做扣1分。1分1不在病房過道清點被服。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。病人出院后及時終末消毒違反扣1分。1分1紫外線燈每周用酒精棉球擦拭一次，有使用日期，監(jiān)測合格的標(biāo)識卡?？细裢跎系倪^濾網(wǎng)每周清洗一次并記錄一處未做扣1分。2分1紫外線消毒有登記，消毒時間、簽名、累積時間規(guī)范。大于1000小時停止使用。一處未做扣1分。1分三、產(chǎn)房控制院內(nèi)感染管理方面（35分）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。進產(chǎn)房必須穿戴隔離衣、鞋、帽、口罩；外出時，更換外出衣、外出鞋。一項未做到扣5分。5分產(chǎn)婦更換清潔衣、褲、帽子、拖鞋方可進入產(chǎn)房。一項未做到扣1分。2分產(chǎn)房器械及物品必須一用一滅菌或消毒。洗手刷一用一滅菌。器械包包內(nèi)、包外均有指示卡。一項未做到扣5分。10分可重復(fù)使用器具按要求嚴(yán)格清洗、消毒、滅菌后使用。查看器械有無污垢。不符合要求扣4分 4分嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程，消毒劑的使用方法和濃度正確。所有消毒物品均須登記記錄。一項未做到扣2分 2分無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。不符合扣5分 5分每季定期對產(chǎn)房、母嬰病室的空氣、物體表面（產(chǎn)床、無菌物品、消毒物品）消毒液以及醫(yī)護人員的手進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。一項未未做扣2分 6分嚴(yán)格實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對傳染病、疑似傳染病產(chǎn)婦、急產(chǎn)婦待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后過程中增加額外預(yù)防措施（如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等）。未做到扣1分 1分四、手衛(wèi)生（10分）洗手設(shè)施符合要求，（洗手、外科手消毒宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分 4分掌握手衛(wèi)生知識，洗手、外科手消毒指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分五、醫(yī)療廢物