【正文】 第一篇：肝膽外科疾病護(hù)理常規(guī)肝膽外科疾病護(hù)理常規(guī)肝膽外科一般護(hù)理常規(guī)(一)按入院患者一般護(hù)理常規(guī)及手術(shù)前護(hù)理常規(guī)。(二)患者入院后，接待安置，立即通知醫(yī)生。(三)按醫(yī)囑給予飲食。(四)急腹癥患者禁食。在未明確診斷前，禁用鎮(zhèn)痛藥物。禁止灌腸，以免誤診或加重病情。(五)禁食、昏迷、高熱、鼻飼患者應(yīng)作口腔護(hù)理。(六)做好患者心理護(hù)理。配合醫(yī)生向患者介紹手術(shù)的必要性及注意事項(xiàng)，解除患者焦慮、緊張等到不 良心理狀態(tài)。(七)嚴(yán)密觀察急腹癥患者的臨床表現(xiàn)及生命體征的變化。(八)如有傷口，及時(shí)換藥，妥善包扎，保持無菌。(九)觀察術(shù)后腸功能的恢復(fù)情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。(十)保持患者有足夠的睡眠，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。膽囊結(jié)石護(hù)理常規(guī)(一)定義膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與 急性膽囊炎并存，其主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，成年人多見。單純膽囊結(jié)石約30％患者終身無癥狀，有的僅有輕微的消化道癥狀，當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時(shí)則出現(xiàn)膽絞痛、墨菲氏征陽性、右上腹局部壓痛和肌緊張。(二)術(shù)前護(hù)理。指導(dǎo)患者選用低脂、高蛋白飲食，適當(dāng)增加纖維素的含量，少食多餐。對于膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性發(fā)作的患者，觀察其體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛的 部位、性質(zhì)及程度；評價(jià)止痛的效果，行胃腸減壓者注意觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量；注意患者皮膚有無 黃染，糞便顏色變化，以判斷有無黃疸的發(fā)生，進(jìn)而確定有無膽道梗阻。及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無感染性休克征兆。(三)術(shù)前健康指導(dǎo)(如肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等)以及產(chǎn)氣食物(如牛奶、豆制品等)。術(shù)前常規(guī)10～12h禁食，4～6h禁水。，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。，取下活動假牙、眼鏡、貴重物品交家屬保管。(四)術(shù)后護(hù)理、按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。密切監(jiān)測生命體征變化，觀察有無上呼吸道感染及術(shù)后切口感染。全麻未完全清醒患者應(yīng)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。禁食水，術(shù)后6h可鼓勵(lì)患者輕聲咳嗽和多做深呼吸運(yùn)動，定時(shí)協(xié)助翻身、叩背，鼓勵(lì)有效咳嗽時(shí)按壓切口避免腹壁震動引起切口 疼痛，痰液難以咳出可給予霧化吸入，2次／日。保持腹腔引流管引流通暢，注意觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。妥善固定，防扭曲，防脫落。禁食期間給予口腔護(hù)理3次／日，術(shù)后第1天，可試進(jìn)食少許溫開水，如無腹脹或肛門已排氣，則可進(jìn)食少許低脂流質(zhì)飲食(如米湯、果汁等)逐漸向普食過渡，以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪為主，適當(dāng)增加纖維素的含量。應(yīng)盡早下床活動，以避免下肢靜脈血栓形成。(五)術(shù)后健康指導(dǎo)，給予患者心理支持和生活照顧。、清淡飲食；選用含植物纖維高及有降低膽固醇作用的食物，如：綠葉 蔬菜、蘿卜、豆類、水果、粗糧、香菇、木耳等。、重體力勞動。適當(dāng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。，保持局部傷口清潔、干燥，定期復(fù)查B超，如出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀應(yīng) 立即復(fù)診。膽管結(jié)石護(hù)理常規(guī)(一)定義膽管結(jié)石為發(fā)生在肝、內(nèi)外膽管的結(jié)石。分為：原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石；根據(jù)結(jié)石所在的部位，分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。臨床表現(xiàn)主要取決于膽道有無梗阻、感染及其程度，當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)可表現(xiàn)為典型的夏柯氏Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。(二)術(shù)前護(hù)理。，高熱時(shí)注意監(jiān)測體溫。關(guān)心、安慰、幫助患者，幫助患者了解膽管結(jié)石的知識，解除患者憂慮，增強(qiáng)治療信心。對梗阻未解除的禁食患者，通過胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。對梗阻已解除、進(jìn)食不足者，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。保持口腔清潔，行口腔護(hù)理3次／日。(1)觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度。(2)觀察有無寒戰(zhàn)高熱，及降溫效果。(3)觀察胃腸減壓引流情況，注意胃液的顏色性質(zhì)和量。(4)注意患者皮膚有無黃染，糞便顏色變化，以判斷有無黃疸的發(fā)生，進(jìn)而確定有無膽道梗阻。(三)術(shù)前健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者深呼吸放松等，以緩解疼痛。、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應(yīng)告知患者相關(guān)知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。，如腹部B超、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)，內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等，以了解膽囊、膽管、胰管的形態(tài)及結(jié)石的部位、大小等，便于手術(shù)順利進(jìn)行。(四)術(shù)后護(hù)理、按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。密切觀察生命體征變化及有無腹痛、腹脹，若患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。密切觀察腹腔引流管、T型管、胃管、尿管引流液的顏色性質(zhì)和量。(1)術(shù)后早期若患者腹腔引流管內(nèi)血性液增多，每小時(shí)l00ml，持續(xù)3h以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血；(2)術(shù)后24h內(nèi)T型管引流膽汁量300—500ml?；謴?fù)進(jìn)食后，每日可600—700ml，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理；若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。若引流出膽汁呈深綠色則提示膽道感染：膽汁稀薄提示肝功能較差或膽道炎癥。(3)定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。保持引流通暢：避免各管道扭曲、受壓和滑脫，以免引流不暢而致并發(fā)癥。(1)感染的預(yù)防采取合適體位，病情允許時(shí)應(yīng)采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口，以防止引流液和(或)膽汁逆流引起感染。臥床期間，加強(qiáng)翻身拍背，防止肺部感染。(2)皮膚護(hù)理及時(shí)更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損傷皮膚。臥床期間，加強(qiáng)翻身預(yù)防壓瘡。(3)口腔護(hù)理禁食期間每日行口腔護(hù)理3次／日。(4)尿道口護(hù)理保持會陰清潔，每日行會陰擦洗2次／日。指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。幫助患者了解膽管結(jié)石的知識，解除患者憂慮，增強(qiáng)治療信心。(五)術(shù)后健康指導(dǎo)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡、易消化、少脂肪為宜，忌暴飲暴食。2．T型管自我護(hù)理(1)放置T型管患者應(yīng)妥善固定，避免滑脫；活動時(shí)勿將管子拉脫，以免膽汁流入腹腔造成膽汁性膜炎。并保持在切口平面以下，防止膽汁逆流，引起膽道逆行感染。(2)院外T型管自我護(hù)理:①帶管時(shí)間較長，膽道有殘余結(jié)石或泥沙樣結(jié)石者，可每周到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行T管沖洗l～2次，并更換敷料。②若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量突然增多或減少，引流物渾濁或血性，伴有腹痛等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。③遵醫(yī)囑服用膽鹽等藥物。3．遵醫(yī)囑定期復(fù)查。門脈高壓癥護(hù)理常規(guī)(一)定義門靜脈血流受阻、血液淤滯時(shí)，則引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高。臨床表現(xiàn)有脾大、脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥?！?1324cmH20)，門靜脈高壓癥時(shí)，(30～50cmH20)。(二)術(shù)前護(hù)理。、高維生素、低脂肪易消化飲食。禁食干硬、辛辣等刺激性食物：口服藥物應(yīng)研粉沖服。，控制鈉和水的攝入。應(yīng)用利尿藥物時(shí)，記錄出入量注意低鉀血癥。，充分睡眠，保持大便通暢，防止腹腔壓力增高，而引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。對有低蛋白血癥者，應(yīng)補(bǔ)充血漿或白蛋白。，機(jī)體抗感染能力低下，除按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素外，應(yīng)加強(qiáng)患者的清潔護(hù)理，防止并發(fā)癥。如患者出現(xiàn)煩躁、出冷汗、面色蒼白、脈搏細(xì)速等癥狀，系提示有內(nèi)出血征象，應(yīng)立即備好搶救用物，配合處理。(二)術(shù)前健康指導(dǎo)，有時(shí)在并發(fā)急性大出血時(shí)，會失去戰(zhàn)勝疾病的信心、故應(yīng)幫助患者建立穩(wěn)定的情緒，講解疾病相關(guān)知識，充分調(diào)動患者的主觀能動性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。原則上飲食應(yīng)注意多樣化，以高熱量、高蛋白，豐富維生素適量脂肪，少渣、無刺激性、易消化飲食為宜。有腹水者，應(yīng)限制水、鈉的攝入，水在1000ml每日左右，～2g。、休息指導(dǎo)保持心情舒暢和充分的睡眠，避免勞累，可適當(dāng)做一些輕體力活動，保持大便通暢。吸煙者術(shù)前1～2周禁煙，注意保暖，預(yù)防感冒；指導(dǎo)患者深呼吸運(yùn)動和有效地咳嗽排痰練習(xí)，以增加肺的通氣量，預(yù)防術(shù)后肺部感染和肺不張。痰液粘稠者給予霧化吸入。(三)術(shù)后護(hù)理、全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征，若患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁或譫妄等癥狀，提示肝昏迷應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)檢查處理。脾切除患者，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、血便等情況，可能是腸系膜血管血栓形成；出現(xiàn)高熱、惡心、呃逆等，提示為膈下膿腫，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，對癥處理。保持腹腔引流管引流通暢。觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，如出現(xiàn)引流血性液不多，但患者主訴腹脹、面色蒼白，脈搏細(xì)速等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。按醫(yī)囑給予患者取臥位。分流術(shù)后48h內(nèi)，患者應(yīng)采取半臥位，避免過多活動，翻身要輕，防止血管吻合口破裂；一般需臥床休息1周，不宜過早下床活動。腸功能恢復(fù)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食。分流術(shù)后患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，以減少肝性腦病的發(fā)生。(五)術(shù)后健康指導(dǎo)按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功和各項(xiàng)生化指標(biāo)。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷：保持大便通暢。向患者說明休息、飲食與本病的發(fā)病有密切關(guān)系，保證充足睡眠、休息；適當(dāng)參加體能鍛煉，避免勞累和較重的體力活動。指導(dǎo)患者飲食，除禁酒和限制肉食外，不要吃粗糙和辛辣、溫度很高的食物，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)出血；限制咖啡、濃茶、肉類食物的攝入，迸食高蛋白食物后注意神志有無改變。指導(dǎo)患者適度調(diào)控情緒，保持心情舒暢，避免情緒波動誘發(fā)出血。外傷性肝、脾破裂護(hù)理常規(guī)(一)定義外傷性肝、脾破裂是腹部外傷的常見病之一，常發(fā)生于利器傷或擠壓傷、碰撞等鈍性暴力之后，腹部可無傷口，若出血量大可迅速發(fā)生休克，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克，肝破裂后，血液有時(shí)通過膽管進(jìn)入十二指腸，患者出現(xiàn)黑便和嘔血。(二)術(shù)前護(hù)理。禁用止痛劑、禁止灌腸。．絕對臥床休息，禁止隨意搬動患者，避免過多活動，以防止肝、脾包膜下血腫破裂。協(xié)助患者取舒適臥位，有休克時(shí)取休克體位。密切觀察和記錄生命體征、神志、面色、尿量和末梢循環(huán)情況。，保證準(zhǔn)確、及時(shí)給藥，維持水、電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄出入量。腹腔穿刺如抽到不凝血，提示腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂，應(yīng)立即采取應(yīng)急措施。(三)術(shù)前健康指導(dǎo)，減輕恐懼心理，應(yīng)關(guān)心安慰患者．，耐心解釋病情，消除對手術(shù)及愈后的恐懼感。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，包括床上大、小便。脾臟損傷較局限，表淺行保守治療時(shí)，若病情允許，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。(四)術(shù)后護(hù)理、全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。(1)出血密切觀察和記錄生命體征、體溫、神志、面色、尿量和末梢循環(huán)情況。若腹腔引流管持續(xù)引流出鮮紅血液，同時(shí)出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、肢端濕度下降、呼吸及脈搏增快，血壓不穩(wěn)或下降等表現(xiàn)，常提示腹腔內(nèi)活動性出血。(2)感染若患者體溫持續(xù)不退，或下降后又升高，同時(shí)有腹痛、腹脹、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀時(shí)，多提示腹腔膿腫形成。若腹腔引流出較多渾濁液體或有異味等提示腹腔內(nèi)已發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。，根據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)的平衡。觀察胃管及腹腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后恢復(fù)期給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)。(1)皮膚護(hù)理臥床期間加強(qiáng)翻身叩背，防止壓瘡及肺部感染。(2)口腔護(hù)理保持口腔清潔，口腔護(hù)理3次/日。根據(jù)患者的性格、心理狀態(tài)及病情發(fā)展情況選擇適當(dāng)時(shí)間講解麻醉方式、手術(shù)大致過程與預(yù)后情況，幫助患者樹立信心，消除對手術(shù)的恐懼。(五)術(shù)后健康指導(dǎo)1．術(shù)后患者給予低脂、清淡飲食；選用含植物纖維高的食物，如：綠葉蔬菜、蘿卜、豆類、水果、粗糧、香菇、木耳等。2．術(shù)后避免劇烈活動、重體力勞動：注意安全，防止意外事故的發(fā)生。3．定期復(fù)查B超，如出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。4．出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹脹、腹痛，肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。原發(fā)性肝癌護(hù)理常規(guī)(一)定義原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，好發(fā)于40～50歲年齡，男女比例為2：1，年死亡率居我國惡性腫瘤的第二位。常表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等。晚期，體重成進(jìn)行性下降，可伴有貧血、出血、浮腫等惡病質(zhì)現(xiàn)象。(二)術(shù)前護(hù)理1．按肝膽外科一般護(hù)理常規(guī)。2．給以高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪、易消化的飲食。3．按醫(yī)囑保肝治療，應(yīng)用抗生素及止血藥物。4．術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服腸道抑菌藥(鏈霉素、甲硝唑)，術(shù)前晚清潔灌腸，以減輕術(shù)后腹脹和減少氨的吸收和消除術(shù)后可能發(fā)生肝性腦病的部分因素。(二)術(shù)前健康指導(dǎo)1．講解疾病相關(guān)知識及治療，減輕恐懼、悲觀心理。2．做好各項(xiàng)特殊檢查知識宣教，如腹部B超、CT和MRI、肝組織穿刺活檢等，便于手術(shù)順利進(jìn)行。3．進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。告之咸、熱和刺激飲食對本病不利，忌酒、辣椒、芥末、咖啡、濃茶等，多吃新鮮水果、蔬菜。4．手術(shù)前戒煙，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。5．保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。(三)術(shù)后護(hù)理1．按肝膽外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)、按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2．病情觀察(1)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，及時(shí)了解肝臟功能和各項(xiàng)生化指標(biāo)。(2)密切注意術(shù)后膽汁性腹膜炎、腹腔感染、膈下膿腫等癥狀，按醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素。(3)傷口觀察，術(shù)后患者腹水增加時(shí)，可能發(fā)生外滲，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持切口清潔干燥，預(yù)防感染。3．臥位與活動指導(dǎo)術(shù)后6h給予半臥位，