【正文】 第一篇：第二十章 動(dòng)靜脈置管技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理第二十章 動(dòng)靜脈置管技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理動(dòng)靜脈置管技術(shù)是指經(jīng)動(dòng)脈或靜脈置入導(dǎo)管的方法。本章重點(diǎn)介紹經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）技術(shù)與動(dòng)脈測壓技術(shù)。第一節(jié) 經(jīng)外周中心靜脈置管技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理PICC置管術(shù)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈。常選用的外周靜脈有貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，新生兒和兒童還可以選擇頭部、頸部和下肢的隱靜脈。PICC導(dǎo)管一般用于7天以上的中、長期靜脈輸液治療，或用于需要靜脈輸注高滲性、有刺激性藥物的情況。導(dǎo)管留置時(shí)間長達(dá)1年。在PICC導(dǎo)管留置期間，各種靜脈治療藥物，都可以通過導(dǎo)管輸入，從而大大降低因反復(fù)穿刺或藥物刺激造成對血管的損傷，確保輸液安全；同時(shí)顯著地提高了患者的生活質(zhì)量。PICC導(dǎo)管從外周靜脈穿刺置入，可在直視或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作。操作程序比頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺簡單、安全、易于掌握和成功。它可避免頸部和胸部穿刺時(shí)氣胸、血胸、鎖骨下靜脈損傷、頸部血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但在整個(gè)穿刺的過程中，由于操作技術(shù)水平差異、穿刺不當(dāng)、測量不準(zhǔn)或者靜脈脆性大，體位不當(dāng)，血管畸形，靜脈分叉，血管痙攣等原因都會(huì)導(dǎo)致置管受阻或失敗。PICC穿刺置管時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：送導(dǎo)管困難、意外穿刺動(dòng)脈、誤傷或刺激神經(jīng)、心律失常、導(dǎo)管異位、出血或血腫、穿刺失敗、拔導(dǎo)絲困難等。一、送導(dǎo)管困難（一）臨床表現(xiàn)送管有阻力感。無法送管。導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲。（二）預(yù)防措施正確評估患者靜脈情況，合理選擇穿刺血管和導(dǎo)管型號。加強(qiáng)與患者溝通，消除其緊張心理。正確擺放體位。送管動(dòng)作輕柔、勻速。（三）處理措施調(diào)整插管鞘與血管同向。邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管將導(dǎo)管沖過靜脈瓣?；顒?dòng)患者手臂，正確擺放體位，熱敷。在手臂的根部扎上止血帶后送管。撤出導(dǎo)管，另找外周血管穿刺。二、意外穿刺動(dòng)脈（一）臨床表現(xiàn)血液顏色為鮮紅色。動(dòng)脈的血液回流。（二）預(yù)防措施穿刺前明確動(dòng)、靜脈的位置。使用超聲儀協(xié)助穿刺。（三）處理措施發(fā)現(xiàn)誤穿動(dòng)脈、立即拔出穿刺鞘，壓迫止血。三、誤傷或刺激神經(jīng)（一）臨床表現(xiàn)穿刺時(shí)患者有觸電感或麻木感。（二）預(yù)防措施避免穿刺過深。避免在靜脈瓣處進(jìn)針。（三）處理措施一旦發(fā)生立即拔除穿刺針，觀察患者運(yùn)動(dòng)功能和有無手臂麻木、疼痛。四、心律失常（一）臨床表現(xiàn)心慌，心悸，心律不齊等。（二）預(yù)防措施準(zhǔn)確測量長度，避免導(dǎo)管置入過深。（三）處理措施置管在X線下再次確定導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)插管過深時(shí)可退出少許。五、導(dǎo)管異位（一）臨床表現(xiàn)導(dǎo)管推送困難或?qū)Ч軣o法置入預(yù)定長度；推注鹽水困難。導(dǎo)管尖端到達(dá)頸內(nèi)、外靜脈。導(dǎo)管尖端到達(dá)對側(cè)鎖骨下靜脈。導(dǎo)管尖端從頭靜脈反折到腋靜脈。（二）預(yù)防措施不要枕過高的針頭。置管前教會(huì)患者轉(zhuǎn)頭方法。對于過度消瘦或順應(yīng)差的患者，請助手幫助按壓頸外靜脈（按壓部位、方法要正確）。置管前做好宣教工作；置管時(shí)分散患者的注意力、解除患者緊張情緒。盡量不要選擇頭靜脈。穿頭靜脈時(shí)，手臂與軀干的角度小于30176。邊推注鹽水邊送導(dǎo)管。應(yīng)用心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)準(zhǔn)確定位。帶著導(dǎo)絲拍片定位。（三）處理措施不要盲目地撤出導(dǎo)絲；整條導(dǎo)管拔出，重找血管穿刺置管。準(zhǔn)確測量和計(jì)算導(dǎo)管撤出長度，邊推注生理鹽水邊均速送管。如導(dǎo)管不被立即需要，允許患者在直立位時(shí)通過血流和重力對導(dǎo)管進(jìn)行自行復(fù)位。在X線或B超機(jī)的引導(dǎo)下調(diào)整 先將導(dǎo)管退回到正常血管中，以10ml的注射器邊推注生理鹽水邊送管，送5cm時(shí)查看下導(dǎo)管走形；多數(shù)導(dǎo)管可調(diào)整復(fù)位，也有部分導(dǎo)管無法調(diào)整復(fù)位。六、穿刺失?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)針頭未穿入靜脈，無回血，或針頭斜面一半在血管內(nèi)，一半在管腔外，局部疼痛及腫脹。（二）預(yù)防措施操作前告知患者并進(jìn)行心理護(hù)理。說明穿刺置管的目的和必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，消除其緊張心理，取得患者配合。充分評估，在治療初始就選擇適宜的器材。注意保暖，環(huán)境溫度適宜。力求達(dá)到最佳的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)后再穿刺。熟悉靜脈的解剖位置，避免盲目進(jìn)針，提高穿刺技術(shù)。采用提高穿刺成功率的輔助技術(shù)，如B超＋塞丁格（Seldinger）技術(shù)。（三）處理措施評估疼痛，囑患者全身放松、深呼吸，幫助其分散注意力，減輕疼痛。出現(xiàn)血管破損后，立即拔針，局部按壓止血。24小時(shí)后給予熱敷，加速淤血吸收。穿刺點(diǎn)滲血、腫脹、皮下淤血、刺痛。（二）預(yù)防措施穿刺前了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和用藥史。掌握正確的穿刺技術(shù)。選擇適宜的導(dǎo)入針和導(dǎo)管。穿刺后及時(shí)撤出穿刺鞘。局部給予加壓包扎。避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（三）處理措施置管完畢后，除在穿刺點(diǎn)上方放置止血敷料外，常用彈力繃帶加壓包扎。對滲血不止的患者可在穿刺點(diǎn)上方放置冰袋加壓止血。也可用手指在穿刺點(diǎn)加壓止血。24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)限制手臂活動(dòng)，避免頻繁劇烈咳嗽，咳嗽時(shí)可用手指在穿刺點(diǎn)加壓，防止靜脈壓增高而滲血。八、拔導(dǎo)絲困難（一）臨床表現(xiàn)拔導(dǎo)絲有阻力且導(dǎo)管呈串珠樣皺褶。（二）預(yù)防措施穿刺前應(yīng)先預(yù)沖導(dǎo)管并潤滑導(dǎo)絲。穿刺時(shí)不得強(qiáng)行送管，如遇阻力應(yīng)停止送管并退出導(dǎo)管少許，再輕輕地緩慢送管。（三）處理措施當(dāng)拔出導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不要強(qiáng)行拔出，可用一只手固定穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管，再嘗試抽出導(dǎo)絲。當(dāng)拔導(dǎo)絲有阻力且導(dǎo)管呈串珠樣皺褶改變時(shí)，應(yīng)立即停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管絲一并退出10cm，再嘗試抽出導(dǎo)絲。第二節(jié) 動(dòng)脈測壓技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理動(dòng)脈測壓技術(shù)是將留置針埋置在動(dòng)脈血管內(nèi)監(jiān)測動(dòng)脈血壓的一種技術(shù)，它可持續(xù)準(zhǔn)確地檢測動(dòng)脈血壓，另外還可用于需反復(fù)抽取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治?、測定心輸出量，適用于無法用無創(chuàng)法測量血壓、需要低溫麻醉和控制性降壓患者以及外科大手術(shù)，尤其是體外循環(huán)及心內(nèi)直視手術(shù)患者，還有各種原因引起血壓異常增高的患者等。動(dòng)脈測壓技術(shù)操作時(shí)可能會(huì)引起疼痛，局部滲血、出血、血腫，動(dòng)脈空氣栓塞，局部感染，動(dòng)脈血栓及遠(yuǎn)端肢體缺血，其主要的預(yù)防及處理措施如下。一、疼痛（一）臨床表現(xiàn)置管部位疼痛、推注藥物時(shí)疼痛加重。（二）預(yù)防措施向患者解釋置管目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除其緊張心理，取得配合。提高注射技巧，盡可能一針穿刺成功。選擇大小型號適宜的置管針。（三）處理措施評估疼痛，如與注射進(jìn)針角度、手法等有關(guān)，及時(shí)調(diào)整手法、角度等。囑患者全身放松、深呼吸，幫助患者分散注意力，減輕疼痛。二、局部滲血、出血、血腫（一）臨床表現(xiàn)穿刺后6小時(shí)內(nèi)置管部位貼膜下有鮮紅色的血液滲出。局部出血、形成血腫，表現(xiàn)為局部腫脹。（二）預(yù)防措施確保導(dǎo)管、連接管、三通接頭連接牢固穩(wěn)妥。交待患者，減少腕部的活動(dòng)。穿刺后6小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀察穿刺部位。置管時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量做到一次穿刺成功。（三）處理措施立即揭開貼膜，消毒穿刺點(diǎn)，無菌棉球加壓后用無菌透明貼膜覆蓋于棉球上，繼續(xù)觀察有無滲血。如有滲血，24小時(shí)后更換貼膜。如仍有滲血且較嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，考慮拔管，拔管后按壓15分鐘。觀察局部情況，避免血腫形成或局部慢性持續(xù)性出血導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成。三、動(dòng)脈空氣栓塞（一）臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺。（二）預(yù)防措施確保導(dǎo)管、連接管、三通管無氣泡。保持管路連接緊密，無脫落，（三）處理措施導(dǎo)管一旦脫出立即用無菌紗布按壓15分鐘?；颊呷∽髠?cè)臥位和頭低足高位。四、局部感染（一）臨床表現(xiàn)患者穿刺部位有紅、腫、熱、痛，沿血管方向有條索狀紅線。患者全身表現(xiàn) 出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)。（二）預(yù)防措施置管過程中嚴(yán)格無菌操作，使用的物品嚴(yán)格消毒。穿刺部位保持清潔干燥，無滲血滲液，穿刺部位每24小時(shí)消毒及用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染，如有滲血滲液，應(yīng)立即更換?；颊卟∏榉€(wěn)定后，不需要監(jiān)測時(shí)應(yīng)及早拔管，縮短置管時(shí)間，可減少血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行性感染的機(jī)會(huì)。每天監(jiān)測體溫4次，查血常規(guī)1次。（三）處理措施應(yīng)及時(shí)尋找感染源。必要時(shí)，取創(chuàng)面分泌物或血做培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗菌藥物。立即拔管，局部用50%硫酸鎂溶液＋維生素B12持續(xù)濕敷6小時(shí)，癥狀未解除可延長濕敷時(shí)間。五、動(dòng)脈血栓（一）臨床表現(xiàn)置管部位疼痛、麻木、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（二）預(yù)防措施選擇對血管的刺激性較小、細(xì)且鋒利的留置針，易于穿刺，提高穿刺成功率。將動(dòng)脈測壓管的各個(gè)接頭連接處旋緊，防止松脫、回血，形成血栓。在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔管，不超過72小時(shí)。置管過程中應(yīng)予以肝素生理鹽水沖洗。（三）處理措施當(dāng)管路有血凝塊時(shí)立即用注射器抽出凝塊，%肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。若回抽不通暢，切忌暴力沖管，以免血凝塊沖入動(dòng)脈內(nèi)造成動(dòng)脈栓塞，而采取立即拔管。六、遠(yuǎn)端肢體缺血（一）臨床表現(xiàn)置管側(cè)肢體蒼白缺血。尺動(dòng)脈穿刺致遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)，監(jiān)護(hù)儀上血氧飽和度的波形呈直線。（二）預(yù)防措施穿刺前判斷尺動(dòng)脈掌淺弓血流時(shí)否足夠，只有Allen試驗(yàn)陰性者才能進(jìn)行穿刺。密切觀察監(jiān)護(hù)儀上血氧飽和度的變化。固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。（三）處理措施發(fā)現(xiàn)有缺血征象如皮膚蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化應(yīng)及時(shí)拔管，并告知醫(yī)生，進(jìn)行處理。第二篇：PICC置管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理PICC置管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管(PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，并使其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)。常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法如下：（一）導(dǎo)管堵塞 （1）未按時(shí)沖管或沖管方法不當(dāng)。（2）輸注特殊藥物如：乳劑、甘露醇、化療藥物、使用配伍禁忌藥物致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管。（3）采血后未及時(shí)沖管。（4）輸液速度過慢、導(dǎo)管扭曲、打折、接頭松動(dòng)、脫落（5）患者血液呈高凝狀態(tài)。（1）保持PICC導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折，穿刺及送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷血管壁，減少血栓形成。（2）穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管妥善固定以“S”型，在置管后，記錄每個(gè)患者的導(dǎo)管置入長度，在每次換藥和沖管過程中，仔細(xì)觀察現(xiàn)有長度是否與置入長度相符。（3）正確的沖管方法是置管成功后立即用20ML注射器抽吸10ML生理鹽水脈沖式?jīng)_管等，輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖干凈。（4）輸液完畢時(shí)應(yīng)及時(shí)封管，以生理鹽水行脈沖式推注沖管，使用輸液接頭正壓封管。(使用中沖管3次／日 間歇期1次／周有特殊情況及時(shí)處理)（1）先仔細(xì)檢查導(dǎo)管外露部分有無打折、扭曲及長度。（2）若為血栓形成阻塞導(dǎo)管，可采用尿激酶溶栓治療：先抽回血，若遇有阻力不見回血，切不可用暴力、導(dǎo)絲或沖管來清除凝塊，以免使導(dǎo)管損傷、破裂或造成栓塞，可用負(fù)壓方式進(jìn)行再通，反復(fù)數(shù)次，見回血后抽3~5ml血，使導(dǎo)管暢通。如三次溶栓不成功，可考慮拔管。（二）靜脈炎，穿刺點(diǎn)感染 以肘正中靜脈置管與頭靜脈置管出現(xiàn)靜脈炎最為明顯大多數(shù)患者在置管后2~3天內(nèi)出現(xiàn)靜脈炎，少數(shù)患者在置管后l5天左右出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)主要是沿穿刺點(diǎn)向上出現(xiàn)局部紅腫。PICC 置管后靜脈炎與穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生可能與以下原因有關(guān)：(1)護(hù)理操作、病人體質(zhì)、免疫力等個(gè)體差異。(2)對導(dǎo)管材質(zhì)過敏，被穿刺靜脈小，導(dǎo)管型號大或材料過硬。(3)置管初期術(shù)肢劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管與血管壁產(chǎn)生機(jī)械摩擦、感染等。(4)置管后血液流速減慢，血栓形成。(5)導(dǎo)管、藥物在血管內(nèi)造成異物刺激，加之病人緊張致使血管收縮痙攣，造成上肢腫痛、疼痛而發(fā)生靜脈炎。(6)敷料不透氣，穿刺部位皮膚潮濕。(7)病人機(jī)體抵抗力下降等。2．預(yù)防（1）置管前選擇粗直彈性好的血管和型號匹配的導(dǎo)管，首選肘正中靜脈，其次是貴要靜脈(靜脈瓣少，血管粗)。（2）血管最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)路徑較長、彎曲，插管時(shí)難度較大而且容易損傷血管內(nèi)膜：導(dǎo)管的型號應(yīng)于血管的大小相適宜。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，置管前嚴(yán)格消毒局部皮膚，置管后定期換藥(4—7天1次)，及時(shí)檢查創(chuàng)口情況，保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔。穿刺時(shí)送管動(dòng)作輕柔、被穿刺肢體制動(dòng)，可減少對血管的機(jī)械性刺激，以免損傷血管內(nèi)膜；穿刺完畢后以無菌透明貼固定，便于觀察穿刺點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎。（4）根據(jù)病人情況，及時(shí)更換敷貼，特別是當(dāng)病人出汗較多時(shí)，更換時(shí)采用適當(dāng)?shù)姆筚N，消毒范圍大于l2cm。透明貼不粘或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。靜脈炎通常發(fā)生于穿刺后48～72小時(shí)，一但發(fā)生應(yīng)給予對癥處理。（1）局部用50％硫酸鎂溶液濕敷，每日2次，每次20min。（2）置管后如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、疼痛和(或)局部出現(xiàn)膿性分泌物，應(yīng)按傷口感染處理。（3）如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。應(yīng)考慮是否并發(fā)感染性敗血癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察。（4）若為機(jī)械損傷、藥物刺激導(dǎo)致的靜脈炎，一般可通過熱敷、遠(yuǎn)紅外線照射(每日3次，每次30min)、抬高患側(cè)手臂、外用消炎止痛膏、限制患肢過多活動(dòng)及調(diào)整輸入液體的濃度等處理。（5）若為血栓性靜脈炎，可給予熱敷或同血栓堵塞導(dǎo)管處理方法。（6）情況嚴(yán)重者及時(shí)拔除PICC管。（三）穿刺點(diǎn)滲血、水腫 (1)穿刺針過粗而置入導(dǎo)管過細(xì)；(2)病人凝血功能異常；(3)局部反復(fù)穿刺。（1）病人血管情況好，穿刺針應(yīng)與導(dǎo)管相適應(yīng)；劇烈頻繁咳嗽時(shí)可用手指按壓在穿刺點(diǎn)，防止因靜脈壓增高而滲血；置管前常規(guī)檢查凝血功能，穿刺后按壓穿刺點(diǎn)2～3min，凝血機(jī)制較差者按壓的時(shí)間應(yīng)增至5lOmin，制動(dòng)30min，24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動(dòng)，或加壓敷料固定24h，必要時(shí)停服抗凝劑，給予止血?jiǎng)?1)在穿刺點(diǎn)加蓋無菌紗布，再透明敷貼固定后指壓穿