【正文】 第一篇：檢驗科核心制度檢驗科查對制度一、采取標本時，查對姓名、性別、年齡、檢驗?zāi)康摹⒖苿e、床號。二、收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。三、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。四、檢驗后，查對目的、結(jié)果。五、發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核，有無雙簽字。臨床檢驗“危急值”管理制度檢驗科報告審核制度一、目的對檢驗報告的格式、內(nèi)容、編制、審核、簽發(fā)及修改等全過程實施質(zhì)量控制，確保向患者提供準確、可靠、有效的檢驗報告。二、范圍適用于檢驗科出具的各科檢驗報告。三、檢驗報告內(nèi)容檢驗報告至少應(yīng)包括下列信息。(一)醫(yī)院名稱與報告標題。(二)被檢者姓名、性別、年齡、門診／病室、床號、病歷號。(三)送檢樣品號(唯一識別號)，送檢日期、時間，送檢醫(yī)師，樣品性質(zhì)，對不符合要求樣品的狀態(tài)描述。(四)檢驗項目名稱(英文縮寫名、中文名)，檢驗結(jié)果、結(jié)果單位、參考值。(五)報告日期、時間，報告人，審核人。(六)僅對被檢樣品所檢項目負責(zé)的聲明。四、檢驗報告的格式(一)檢驗科主任設(shè)計各類檢驗報告格式。(二)根據(jù)各專業(yè)技術(shù)特點編制檢驗報告。(三)各類檢驗報告需滿足第3條要求。五、檢驗報告的審核、簽發(fā)和存檔(一)檢測人員必須根據(jù)室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)確認所檢項目結(jié)果受控。(二)檢測人員必須認真核對檢驗樣品與檢驗報告一一對應(yīng)的唯一性。(三)檢查的基本內(nèi)容有：臨床醫(yī)師所申請的檢驗項目是否已全部檢驗，有無漏項；檢驗結(jié)果的填寫是否清楚、正確；檢驗報告單上所有內(nèi)容是否全部填寫完整；有無非常異常的、難以解釋的結(jié)果；有無書寫錯誤；是否有需要復(fù)查的結(jié)果等。(四)檢測人員必須認真核查異常結(jié)果，判斷其技術(shù)誤差的可接受性，核查后在報告人欄簽名。有疑問時進行復(fù)檢。復(fù)檢包括：核查樣品性狀是否符合要求，樣品與樣品號是否對應(yīng)，重作檢測。(五)復(fù)檢后仍有疑問需報告審核人處理。如有疑問，報告專業(yè)組主管。主管組織復(fù)檢。必要時及時聯(lián)系臨床科室查尋異常原因，確認復(fù)檢結(jié)果，發(fā)出報告。(六)檢驗報告單發(fā)出前，除主要操作人員簽字外，還應(yīng)有另一有資格的檢驗人員核查并簽字，最好由本實驗室負責(zé)人或高年資有經(jīng)驗的檢驗人員核查簽名；但在危急情況下或單獨一人值班時除外，值班人員必須有資格認定。(七)審核人必須核查整批檢驗結(jié)果的質(zhì)控數(shù)據(jù)，判斷是否在控及誤差的可接受性。(八)審核人員必須認真核查異常結(jié)果。分析可疑結(jié)果原因，確定復(fù)檢方案，督促復(fù)檢。(九)審核合格，審核人簽名，發(fā)出報告。(十)特殊項目的檢驗結(jié)果及一些關(guān)系重大的檢驗結(jié)果：如抗HIV初篩陽性的檢驗結(jié)果；初次診斷為白血病及惡性腫瘤的檢驗結(jié)果；發(fā)現(xiàn)罕見病原體的檢驗結(jié)果；發(fā)現(xiàn)高致病性病原微生物等，需有實驗室組長復(fù)核無誤簽名后，方可發(fā)出。(十一)檢驗科報告的電子版由信息科輸入微機，簽名貯存。其它人員不能改動。(十二)診斷性的檢驗報告單必須有具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的檢驗人員發(fā)。(十三)實習(xí)學(xué)員不得單獨簽發(fā)檢驗結(jié)果報告單。六、異常結(jié)果、危重患者、疑難患者等的檢驗結(jié)果復(fù)核或復(fù)查制度。此處所謂異常結(jié)果并非單純指高于參考區(qū)間上限或低于參考區(qū)間下限的那些檢驗結(jié)果，而且還包括以下情況的檢驗結(jié)果。(一)檢驗結(jié)果異常偏高或偏低。(二)與臨床診斷不符的檢驗結(jié)果。(三)與以往結(jié)果相差過大的檢驗結(jié)果。(四)與相關(guān)試驗結(jié)果不符的檢驗結(jié)果。(五)有爭議的結(jié)果。遇到上述情況之一，反復(fù)查送檢標本情況，并考慮是否用原送檢標本復(fù)查，還是需要另行采集標本復(fù)檢，或與臨床醫(yī)師聯(lián)系；必要時查閱病歷、查詢患者情況。當(dāng)然還應(yīng)檢查當(dāng)天檢測系統(tǒng)的可靠性。當(dāng)檢測結(jié)果有爭議而不能決定時，如某些特殊細菌的鑒定、寄生蟲及細胞的識別，也包括某些難以解釋的結(jié)果，除上述處理方法，尚可采用外送會診方法處理。七、檢驗報告的更改已簽發(fā)的檢驗報告需要作補充或修改時，根據(jù)不同情況采用不同方式。(一)對不影響原有檢測結(jié)果的補充，由報告人、審核人簽發(fā)新報告，收回原報告歸檔備查。(二)對檢測結(jié)果的準確性發(fā)出疑問時，立即報告實驗室負責(zé)人。負責(zé)人立即聯(lián)系臨床相關(guān)科室暫停該報告的流轉(zhuǎn)與應(yīng)用，探討導(dǎo)致疑問因素。若能排除疑問則啟用原報告。若不能排除疑問，組織復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果與原報告相符則啟用原報告，與原報告不相符則負責(zé)人簽發(fā)新報告，將原報告收回、注銷、存檔。八、檢驗報告的發(fā)送(一)設(shè)檢驗報告管理人員負責(zé)檢驗報告的收集、分類、整理、核對、發(fā)送、保管。(二)個人門診檢驗憑就診卡自助取報告。(三)集體檢驗報告由管理員交門診辦公室。(四)病房檢驗報告由管理員交病房。(五)報告管理員需做到管理有序無疏漏，報告整潔無遺失，患者領(lǐng)取報告滿意。九、責(zé)任與事故處理(一)檢測人員必須科學(xué)、嚴謹?shù)爻鼍邫z驗報告。(二)檢測人必須對檢測結(jié)果負全責(zé)，審核人必須負審核責(zé)任，科主任必須負管理、督查責(zé)任。(三)發(fā)現(xiàn)有疑問報告，但未發(fā)出檢驗科，復(fù)檢，排除檢驗科外因素，屬科內(nèi)業(yè)務(wù)質(zhì)量問題則采取糾正措施，分清責(zé)任，科內(nèi)進行處罰。(四)有疑問報告已發(fā)到臨床，作為檢驗科事故處理?？浦魅谓M織調(diào)查、復(fù)檢，排除檢驗科外因素后屬科內(nèi)質(zhì)量問題則采取糾正措施，分清責(zé)任，上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進行處罰。(五)屬檢驗科業(yè)務(wù)流程、檢測技術(shù)、出具報告全過程各環(huán)節(jié)發(fā)生的質(zhì)量差錯，責(zé)任人及糾正措施必須記錄存檔作為業(yè)務(wù)考核依據(jù)。檢驗科不合格標本的拒檢制度患兒標本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質(zhì)量，特制訂不合格標本的拒檢制度。一、符合拒檢的不合格患兒標本的范圍。(一)未正確使用抗凝劑的標本。(二)嚴重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴重脂血并影響檢測結(jié)果的血標本。(三)血量不足于檢驗需要量的標本，若需檢驗?zāi)骋豁椖?，需醫(yī)師更換化驗申請單。(四)需要空腹抽血而未空腹的標本。(五)需要特殊處理而沒有做到的血標本。(六)需防腐處理而未加防腐劑的尿標本。(七)未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標本。(八)經(jīng)查對標本的患兒姓名、年齡、性別、住院號、床號及檢驗號聯(lián)等不相符者。(九)采集的標本將嚴重影響檢驗結(jié)果者。(十)厭養(yǎng)培養(yǎng)標本未滿足厭養(yǎng)要求。二、拒檢程序(一)對拒檢的不合格標本應(yīng)登記在不合格標本處臵記錄本上。(二)不合格的樣本應(yīng)退回，并寫明原因。(三)必要時電話告知相關(guān)科室醫(yī)生或護士。檢驗科復(fù)檢制度為確保醫(yī)療安全，提高檢驗質(zhì)量，保證檢驗結(jié)果準確無誤，制定檢驗結(jié)果復(fù)檢制度。一、出現(xiàn)如下情況均應(yīng)進行復(fù)檢(一)結(jié)果出現(xiàn)明顯錯誤。(二)檢驗結(jié)果出現(xiàn)危急值。(三)檢驗結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)矛盾，臨床醫(yī)生對檢驗結(jié)果提出異議。(四)檢驗結(jié)果與上次檢驗結(jié)果相差懸殊。(五)RH血型陰性，HIV抗體、甲肝、丙肝、梅毒抗體陽性。(六)手工檢驗項目與上次檢驗結(jié)果不符。二、樣本復(fù)檢(一)首先，判斷結(jié)果異常的性質(zhì)，如結(jié)果異常且無法用醫(yī)學(xué)知識解釋，應(yīng)考慮是否為檢驗前環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題。如短期內(nèi)患者乙肝病毒血清學(xué)檢驗結(jié)果前后不符；患者檢驗項目出現(xiàn)異常高的危急值；此時應(yīng)立即與臨床溝通。(二)其次，確定編號是否正確或放錯檢驗位臵、離心是否徹底、室內(nèi)質(zhì)控是否在控，試劑質(zhì)量是否存在問題、儀器是否正常運行、操作是否準確，確認無誤后方可進行復(fù)檢。(三)如能確定原因，復(fù)檢后可發(fā)放檢驗報告；若未確定原因或結(jié)果仍無法解釋，應(yīng)報告實驗室負責(zé)人，重新取樣復(fù)檢，評估結(jié)果的準確性，與臨床溝通后，發(fā)出報告。實驗室廢棄物、廢水處理辦法一、按照規(guī)定，廢棄物按要求存放，統(tǒng)一銷毀。二、為加強環(huán)境保護，防止有毒有害廢棄物的流散而污染環(huán)境。根據(jù)我室具體情況，特制定本辦法：（一）實驗室醫(yī)學(xué)廢物的處理要嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和標準，在設(shè)計和執(zhí)行關(guān)于生物危害性廢棄物處理、運輸和廢棄的規(guī)劃之前，必須參考最新版的相關(guān)文件。（二）廢棄物處理的首要原則是所有感染性材料必須在實驗室內(nèi)清除污染、高壓滅菌或焚燒。（三）本室明確專人負責(zé)實驗室廢棄物的登記、收集和處理，在各室配套污物收集桶。廢水：直接排入下水道，醫(yī)院有污水處理系統(tǒng)，統(tǒng)一無害化處理。廢物：廢注射器、玻片、加樣頭等固體廢物放利器盒統(tǒng)一無害處理。（四）凡劇毒廢棄物和性質(zhì)不明的藥品，實行嚴格登記制度，兩人以上負責(zé)處理，不能在本室處理的，封裝后及時交院感科統(tǒng)一按環(huán)保規(guī)定處理。（我科無劇毒和性質(zhì)不明藥品）（五）培養(yǎng)基、組織、體液及其他具有潛在危險性的廢棄物須放在防漏的容器儲存、運輸及經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理后按醫(yī)療廢物處理。（六）高壓蒸汽滅菌是清除污染時的首選方法。需要清除污染并丟棄的物品應(yīng)裝在容器中[如根據(jù)內(nèi)容物是否需要進行高壓滅菌和(或)焚燒而采用不同顏色標記的可以高壓滅菌的塑料袋]。也可采用其他可以除去和(或)殺滅微生物的替代方法。（八）廢棄物處理辦法：液體廢棄標本：胸水、腹水、腦脊液、膿、血、及其他液體標本，高壓滅菌后統(tǒng)一回收處理。對廢酸、廢堿等廢液采用中和法、稀釋法后，PH值為中性時直接排入下水道。固體廢棄物標本：帶有血凝塊等的廢棄樣品管，在加蓋后應(yīng)當(dāng)放在適當(dāng)?shù)姆缆┤萜鲀?nèi)高壓滅菌和(或)焚燒。皮下注射針頭用過后不應(yīng)再重復(fù)使用，包括不能從注射器上取下、回套針頭護套、截斷等，應(yīng)將其完整地臵于盛放銳器的一次性容器中。單獨使用或帶針頭使用的一次性注射器應(yīng)放在盛放銳器的一次性容器內(nèi)焚燒，如需要可先高壓滅菌?？煞磸?fù)利用的已被污染的材料應(yīng)選擇先消毒再高壓滅菌或直接高壓滅菌。滅菌后的材料經(jīng)洗滌、干燥、包扎、再滅菌后使用。高壓滅菌過的廢物可以在其他地方焚燒后處理，或在指定垃圾場掩埋處理。檢驗剩余的標本及使用過的帶菌平板、試管均須集中地點安全放臵，經(jīng)消毒、滅毒、滅菌處理后再洗滌或統(tǒng)一回收無害化處理。第二篇：檢驗科制度檢驗科質(zhì)量安全管理為科學(xué)規(guī)范,高效有序地開展檢驗工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以應(yīng)對診治、急救工作,保障人民生命財產(chǎn)安全和社會公共安全、生態(tài)環(huán)境安全，保持和促進我院持續(xù)、快速、協(xié)調(diào)發(fā)展，堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理為科學(xué)規(guī)范,高效有序地開展檢驗工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以應(yīng)對診治、急救工作,保障人民生命財產(chǎn)安全和社會公共安全、生態(tài)環(huán)境安全，保持和促進我院持續(xù)、快速、協(xié)調(diào)發(fā)展，堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權(quán)益，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。特對質(zhì)量安全管理工作做如下計劃：《檢驗科防止緊急意外事件的預(yù)案與流程》，全面提高檢驗科應(yīng)對各類緊急意外事件的能力。堅持預(yù)防為主,常備不懈，以人為本”的方針。充分發(fā)揮人的主觀能動性，充分依靠各級領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮每一員工基礎(chǔ)性作用，建立健全每一檢驗人員參與應(yīng)對緊急意外事件的有效機制，提高科學(xué)指揮的能力和水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。,交接班制度?？剖胰藛T都必須服安排,堅守工作崗位,擅離職守一律按勞動紀律處理。值班醫(yī)師遇有疑難問題時,應(yīng)請主任或副主任協(xié)助處理。、查對、傳遞、分發(fā)制度。，要求符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新臨床檢驗項目應(yīng)用指南或手冊。微生物專業(yè)定期向臨床提供抗菌藥物藥敏的種類，與藥學(xué)部門和醫(yī)院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使用信息。，能夠提供24小時急診服務(wù)項目，及時報告及咨詢服務(wù)，檢驗報告及時、準確、規(guī)范并有審核或復(fù)查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權(quán)的保護措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有分包的服務(wù)質(zhì)量保證，并要與分包實驗室（委托實驗室）簽訂相關(guān)協(xié)議。，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加衛(wèi)生部或內(nèi)蒙古臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物及特殊項目的室間質(zhì)評。進行或承擔(dān)一定的科研項目或課題及服務(wù)，并對出現(xiàn)的問題加以分析、處理、整改、改進、完善等。，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養(yǎng)、維修、效期管理等；，嚴格執(zhí)行檢驗規(guī)范管理標準,承擔(dān)緊急意外衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等緊急事件救援任務(wù)等。、事故的登記及報告制度，嚴格落實醫(yī)療制度及操作規(guī)程,全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個人業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn),提高專業(yè)技術(shù)水平。加強質(zhì)量安全意識教育,嚴格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理,增強職業(yè)憂患意識。嚴格防范或杜絕或減少醫(yī)療糾紛與差錯或事故發(fā)生。，全面提高服務(wù)質(zhì)量及個人業(yè)務(wù)素質(zhì)，定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理會議，確保各項工作的不斷提高與持續(xù)改進。、完善LIS、并與HIS聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)管理和收費及報告查詢的數(shù)字化管理。質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心與永恒主題。醫(yī)療質(zhì)量是指:能提供良好服務(wù),使患者傷害最小,、管理方法與經(jīng)濟效益的綜合體現(xiàn)。質(zhì)量與安全涉及醫(yī)療工作的方方面面,必須引起全員高度重視,在實際工作中注重運用現(xiàn)代質(zhì)量管理理論與方法,真正落實各項質(zhì)量管理制度與標準,體現(xiàn)以人為本與持續(xù)改進,保障健康、安全！紫外線消毒效果監(jiān)測標準操作規(guī)程 適用于臨床微生物實驗室臨床微生物實驗室醫(yī)院感染監(jiān)專職人員或兼職人員應(yīng)遵守本程序。 紫外線燈管輻射強度值的測定：開啟紫外線燈5 min 后，按說明書操作，將測定波長為253．7nm 的紫外線強度測定儀（指定有效期內(nèi)）探頭置被檢紫外線燈下垂直1 m 的中央處，儀表穩(wěn)定后所示數(shù)據(jù)即為紫線燈管的輻射強度值。其中30 W 直管型紫外燈新燈管輻射強度值≥100μW ／cm2，使用中輻射強度值≥70μW ／cm 2 ；30 W 高強度紫外線新燈的輻射強度值≥200μW ／cm 2。 微生物學(xué)檢測方法：開啟紫外線燈5 min 后，將8 片染菌玻片平放人滅菌器皿中，水平放于紫外線燈下適當(dāng)距離處照射，于4 個不同間隔時間，各取出2 片染菌玻片，分別投入2 支盛有5 ml 洗脫液（含1 ％Tween80、1 ％蛋白胨的9g／L 氯化鈉溶液）試管中振打80 次。經(jīng)適當(dāng)稀釋后，取0．5 ml 洗脫液放人滅菌平皿內(nèi)用普通營養(yǎng)瓊脂作傾注培養(yǎng)；再放37 ℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)48h，計數(shù)菌落。另取2 片未作照射處理的染菌玻片分別投入2 支盛有5 ml 洗脫液試管中振打80 次，其余按上述步驟操作。計算細菌殺滅率（％）＝ 未照射染菌玻片回收菌數(shù)－紫外線照射染菌玻片回收菌數(shù)