【正文】 第一篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行三好一滿意等活動自查小結(jié)馬壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”等活動自查小結(jié)根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳辦公室《關(guān)于開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”等活動督導(dǎo)檢查工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)【2011】224號）文件要求，我站對本單位進行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果作如下匯報：一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，周密安排，精心部署制定本單位《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》召開會議進行研究部署、開展相關(guān)宣傳活動。成立了“三好一滿意”活動領(lǐng)導(dǎo)小組。制定了《2011年“三好一滿意”活動工作方案》。按照要求將工作方案報衛(wèi)生行政部門備案。召開會議進行專題部署。采取多種形式宣傳“三好一滿意”活動。二、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。（一）優(yōu)化醫(yī)院門診環(huán)境和流程掛號、劃價、收費、取藥等窗口等候時間不超過十分鐘。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間為≤30分鐘。（二）推廣便民服務(wù)措施向患者提供紙質(zhì)檢查檢驗結(jié)果報告單外，還提供電話查詢服務(wù)。雙休日及節(jié)假日門診照常上班。（三）實行收費項目價格公示向社會公開收費項目和標(biāo)準。在顯著位置通過公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品的價格。（五）推進醫(yī)療糾紛的妥善解決設(shè)立了醫(yī)患關(guān)系處理領(lǐng)導(dǎo)小組，實行首訴負責(zé)制。本院未發(fā)生過任何醫(yī)療事故及糾紛。三、加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，深入推進衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)涵建設(shè)，努力做到“質(zhì)量好”。落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度（1）、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率100%（2）、處方合格率為96%。健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理四、弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，大力推進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工程，努力做到“醫(yī)德好”。在醫(yī)院內(nèi)組織開展先進典型宣傳表彰活動。實行醫(yī)德考評制度。深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。開展了患者滿意度調(diào)查，患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度為 100%。實行院務(wù)公開制度。利用宣傳欄、文件進行院務(wù)公開。馬壩社區(qū)衛(wèi)生服站2011年12月12日第二篇：“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動匯報材料醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意” 工作情況匯報醫(yī)院是二級甲等綜合醫(yī)院、愛嬰醫(yī)院、衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。㎡，建筑面積5萬㎡，在職員工1119人；編制床位500張，開放床位800張，2010年日均住院病人數(shù)751人。醫(yī)院堅持以人為本，以病人為中心，深入開展“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”，通過“醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進”，為醫(yī)院廣大患者提供更安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此次醫(yī)院按照衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的要求，認真開展院內(nèi)各科室部門自查，制定整改措施并認真落實，現(xiàn)將主要工作情況匯報如下。一、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。（一）積極開展預(yù)約診療服務(wù)：自2009年起我院實行電話預(yù)約服務(wù)，主要預(yù)約專家門診，相關(guān)醫(yī)技科室對檢查項目也實行了預(yù)約服務(wù)。對出院病人實行預(yù)約復(fù)診服務(wù)。（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程：自2005年12月至今，我院率先使用門急診 “一卡通”就診模式，增強了患者身份識別的準確性，增設(shè)檢驗窗口、收費人員提前上崗，組織義務(wù)導(dǎo)診崗，節(jié)假、雙休日為患者提供導(dǎo)引、導(dǎo)診服務(wù)等，簡化了就醫(yī)流程，縮短了患者就醫(yī)的等待時間。醫(yī) 1院急診開通了“綠色通道”，對危重癥患者堅持“三先一后”的服務(wù)。（三）開展便民門診服務(wù)及形式多樣的便民舉措： 開設(shè)便民門診，延長開診時間，為患者開具常用藥品和常規(guī)檢查單免掛號費。為患者提供輪椅、平車、一次性水杯、開水、候診椅，免費測量身高、體重、血壓，對行動不便的患者提供陪檢服務(wù)。為患者提供各類醫(yī)療信息的查詢服務(wù)（觸摸屏）和咨詢服務(wù)。設(shè)置當(dāng)日專家一覽表，方便患者選擇醫(yī)生。（四）推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”效果顯著。根據(jù)衛(wèi)生部 “優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案，積極推廣創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范科室、示范病區(qū)和先進個人的經(jīng)驗，以示范病區(qū)為標(biāo)桿，在全院16個科室推廣，加強臨床護理服務(wù)，結(jié)合兵團優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準，細化落實基礎(chǔ)護理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準，制定切實可行的活動細則，試點病區(qū)公示護理服務(wù)項目，實施責(zé)任護士排班制，每位護士分管一定數(shù)量的責(zé)任病房，對病人從入院到出院進行全程護理。建立護士崗位責(zé)任制，探索實施護士的崗位管理，全院各科室試行責(zé)任制排班、責(zé)任小組包干制等工作模式，基礎(chǔ)護理責(zé)任到人，示范科室危重癥患者試行無陪護制，患者的晨晚間護理、皮膚護理、飲食、大小便等均由護士完成。將健康教育貫穿患者入出院的全過程。實行健康教育內(nèi)容具體化，讓每位護士主動為病人做健康教育，優(yōu)化、規(guī)范護患溝通內(nèi)容，部分科室實施健康教育路徑化。每月定期召開公休座談會兩次，及時解決病人提出的要求。關(guān)注患者滿意度，依據(jù)三級 2醫(yī)院綜合評審標(biāo)準，根據(jù)各科室的實際情況重新制定護理服務(wù)滿意度調(diào)查表，每月護士長晚夜間查房，進行護士穿刺、拔針、換液體、問詢的實地調(diào)查，對月度護理服務(wù)滿意度低的科室，要求科室組織討論，查找問題，提出改進措施上交護理部，并將滿意度納入護士長月度考核。實行護工協(xié)助護士加強患者的生活照料，減輕患者家屬負擔(dān)。綜合服務(wù)中心開展雙休日、節(jié)假日陪檢工作，全院臨床科室患者檢查陪送覆蓋面100%，對陪檢人員進行培訓(xùn)，防范病人外出檢查時意外傷害（摔傷、跌倒、碰傷等）事件的發(fā)生。制定實施陪護與探視制度，逐步降低陪護率。力爭全面實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”全覆蓋。（五）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動。認真貫徹落實衛(wèi)生部“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動，我院組織了三批共136名志愿者來醫(yī)院開展了主題為“志愿服務(wù)進醫(yī)院、攜手醫(yī)患獻愛心”的志愿者活動，深入門診及臨床科室等9個部門為患者及患者家屬辦理入出院手續(xù)、陪送病人入病區(qū)、發(fā)放健康教育資料、陪同病人檢查等形式多樣的服務(wù)，志愿者在我院累積服務(wù)5080人次〃小時。（六）落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責(zé)制。醫(yī)院于 年成立了“投訴服務(wù)管理中心”，制定《醫(yī)院投訴管理辦法》，嚴格執(zhí)行首訴負責(zé)制，以投訴管理工作為載體，把病人的投訴作為深化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效資源，每天有專人受理投訴，對病人的投訴做到事事有結(jié)果，件件有答復(fù)。加強醫(yī)療糾紛管理。規(guī)范了醫(yī)療糾紛處理程序，從重處罰向重預(yù)防轉(zhuǎn)變；建立并規(guī)范醫(yī)療糾紛專家聽證會制度，值班院領(lǐng)導(dǎo)每月通報糾紛投 3訴情況，利用《醫(yī)療管理通訊》及時反饋。定期對醫(yī)療糾紛情況進行匯總、分析，由資深專家結(jié)合典型案例對員工進行培訓(xùn)教育。二、加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。（一）認真落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。，保障醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行查對制度。制訂“腕帶”標(biāo)識管理制度,對患者身份識別層層把關(guān)。嚴格要求對神志不清、危重病人、老年癡呆患者、新生兒、手術(shù)患者使用腕帶標(biāo)識；在急診科、麻醉手術(shù)科、ICU、產(chǎn)房與病房之間患者交接中，嚴格實施查對工作。加強特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑制度。醫(yī)院于2006年實行電子醫(yī)囑，在系統(tǒng)實施前就制定了嚴格的醫(yī)囑制度。針對醫(yī)護人員在下達和執(zhí)行醫(yī)囑中存在的問題，醫(yī)療管理部專門制定下發(fā)了《關(guān)于進一步加強醫(yī)囑管理的通知》。加大臨床實驗室“危急值”報告制度的執(zhí)行力度。制定了實驗室“危急值”報告制度和實行方案，明確報告重點和檢驗項目，使用專用的登記簿登記“危急值”報告報告情況，增設(shè)了檢驗人員為臨床提供咨詢的服務(wù)。強化實驗室質(zhì)控小組職責(zé)，對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理等環(huán)節(jié)。同時，LIS系統(tǒng)實時報告檢驗結(jié)果，并對異常結(jié)果進行明確提示。醫(yī)院制定印發(fā)了《關(guān)于加強急危重癥患者管理的通知》、《關(guān)于加強醫(yī)院總值班工作的通知》、《對有精神障礙的住院患者的管理規(guī)定》、《關(guān)于臨床科室收治住院患者的有關(guān)規(guī)定》，加強對特 4殊時間段和特殊病人管理。以病歷質(zhì)量為抓手，促進核心制度的落實。在開展運行病歷網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控、每周深入科室檢查的同時，改進病歷終末質(zhì)控，實行病歷終末質(zhì)控評分月度公示制，并納入科室目標(biāo)管理。調(diào)整充實質(zhì)控組織。落實《病歷書寫基本規(guī)范》，修改電子病歷模板；修訂《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準》、《門診病歷評價標(biāo)準》；改進病歷質(zhì)控方法和歸檔流程，實現(xiàn)出院病人當(dāng)日結(jié)算并復(fù)印病歷；加強死亡病例管理，開展死亡病歷院級質(zhì)量點評等工作。為加強門診安全管理，制定下發(fā)《?？崎T診綜合質(zhì)量考核管理辦法》，改進門診工作流程，建立考核和評價制度，提高門診質(zhì)量。，提高護理質(zhì)量。修訂完善了醫(yī)囑、操作治療和輸血查對制度。規(guī)范查對登記工作，每周進行大查對。結(jié)合院電子醫(yī)囑工作流程，制定了計算機護士工作站工作制度及應(yīng)急預(yù)案，保障醫(yī)囑安全執(zhí)行。統(tǒng)一使用新版藥物配伍禁忌表，制定《藥物滴數(shù)與劑量換算表》、《特殊藥物皮試標(biāo)準與操作流程》、《輸液安全管理制度》、《特殊藥物觀察制度》等文件，并進行專題培訓(xùn)，強化護士藥品安全管理。建立完善差錯、墜床、跌倒、輸液輸血反應(yīng)、特殊事件上報制度，每月進行分析與反饋。建立郵箱、網(wǎng)上交流平臺，鼓勵護理人員相互交流，主動發(fā)現(xiàn)工作中存在的不安全隱患，提出改進建議。制定防范與減少患者跌倒、墜床措施和應(yīng)急程序；修訂壓瘡評估表等，實施患者墜床與跌倒評估；建立患者監(jiān)督機制，5實行床頭翻身卡、一級護理巡視卡記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，護理部進行統(tǒng)計分析。堅持每周護士長晚夜間護理查房，建立護士長每日重點工作流程。實施護士長量化考核工作。規(guī)范護士交接班流程。修訂完善護理質(zhì)量評價標(biāo)準16項、各項規(guī)章制度5項，編制了《護理管理手冊》。，保證手術(shù)安全。在認真落實術(shù)前、術(shù)后訪視制度及圍手術(shù)期管理規(guī)范的基礎(chǔ)上，嚴格執(zhí)行。印發(fā)了《關(guān)于實施手術(shù)安全檢查與風(fēng)險評估工作的通知》，將此項工作納入質(zhì)控范圍，與科室評價和分配掛鉤。制定《手術(shù)分級管理規(guī)定》，認真加以執(zhí)行。建立麻醉復(fù)蘇室，強化手術(shù)安全，提高手術(shù)工作效率。，減少院內(nèi)感染發(fā)生率根據(jù)各專業(yè)科室的特點，逐科制定了包括無菌操作、消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護等內(nèi)容的《專業(yè)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準》，每月進行檢查、評價和反饋，并納入科室綜合目標(biāo)管理。醫(yī)院制定并下發(fā)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；先后6次對各級各位醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與考核；科室每個洗手池上均有六部洗手法的圖標(biāo)。對重點部門增設(shè)干手設(shè)施、使用抑菌洗手液；對重點科室監(jiān)測手部細菌菌落計數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋；定時抽查臨床科室與門診醫(yī)生六部洗手法與手衛(wèi)生標(biāo)準。加強對有創(chuàng)操作使用器械的監(jiān)測工作，制定下發(fā)了《關(guān)于加強手術(shù)和有創(chuàng)技術(shù)操作院感防控管理的通知》。加大對感控硬件設(shè)備投入，在投資1200萬元建成潔凈手術(shù)室的基礎(chǔ)上，新建了 6醫(yī)技綜合樓，使檢驗科、放射科工作的布局、流程和環(huán)境達到規(guī)范要求。（二）嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。依照衛(wèi)生部《單病種質(zhì)量管理手冊》，對5個病種實行單病種質(zhì)量管理工作。質(zhì)控辦每月對5個病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進行分析與評價，通過《醫(yī)療管理通訊》進行反饋，提出改進措施。利用中層干部大會、全院醫(yī)師大會和深入科室等方式進行培訓(xùn)。扎實開展臨床路徑管理工作。經(jīng)過篩選，確定8個科室7個病種作為試點。建立了臨床路徑管理委員會和專家委員會，成立了各試點科室臨床路徑管理小組；選派試點科室人員外出培訓(xùn)，并組織院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；制定印發(fā)《臨床路徑試點工作實施方案》，召開啟動大會進行動員；審定并下發(fā)了6個病種臨床路徑表單開展實施工作，并對試點科室臨床路徑管理進行認真分析評價。以衛(wèi)生部“抗菌藥物專項整治”活動為契機，進一步規(guī)范抗菌藥物的使用，促進合理用藥。制定下發(fā)了《醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動實施方案》，對全體醫(yī)務(wù)人員進行了抗菌藥物臨床合理使用與管理培訓(xùn)，對培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員按職稱級別授與相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。與各科責(zé)任人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，每月對臨床科室抗菌藥物使用情況、分級管理進行督導(dǎo)檢查和評價反饋。為加強抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物的使用，制定下發(fā)了《關(guān)于進一步加強抗菌藥 7物臨床應(yīng)用管理的通知》，明確規(guī)定：使用特殊使用級抗菌藥物須啟動會診程序，由醫(yī)院授權(quán)的高級職稱的醫(yī)師和臨床藥師進行會診，會診同意后方可使用，否則藥劑科不予發(fā)藥。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項未完成目標(biāo)值者,給予2000元處罰。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項未完成目標(biāo)值者，給予科室主任500元處罰。對檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)或不合理使用抗菌藥物的當(dāng)事醫(yī)師每月通過中層干部會、醫(yī)師大會及《醫(yī)療管理通訊》進行公示；并根據(jù)醫(yī)師違規(guī)使用或不合理使用的例數(shù)給予經(jīng)濟處罰、誡勉談話、取消處方權(quán)、離崗培訓(xùn)等處罰措施。以上規(guī)定在每月檢查中認真落實，醫(yī)院抗菌藥物使用率、藥品費占住院費的比例、抗菌藥物使用強度等指標(biāo)逐月下降，達到衛(wèi)生部的要求。藥劑科3名專職臨床藥師積極參與全院擴大會診、查房、患者用藥教育以及重點患者給藥方案的制定，2011年參與16例疑難感染患者的治療，給出用藥建議，受到臨床科室好評。實施并運行“藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)”，該系統(tǒng)可在醫(yī)師開具處方時對醫(yī)囑不合理用藥給予提示。同時臨床藥學(xué)工作站可對醫(yī)師處方存在的問題進行分析和匯總，及時向臨床科室反饋。堅持印發(fā)《藥訊》、《藥物不良反應(yīng)快報》等刊物，向臨床提供安全、合理用藥信息。三、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”。通過定