esc急性心衰指南(已修改)
2024-10-06 00:42 本頁面
【正文】 1 急性心力衰竭的診斷和治療 Eur Heart J 2024。26:384416 2024歐洲心臟學(xué)會(huì)指南 卒中單元重癥監(jiān)護(hù)室 第一頁，共六十一頁。 2 循證醫(yī)學(xué)建議的分類 ? 第 Ⅰ 類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和 /或大多數(shù)人同意所作的診斷 /治療是有益的、有幫助的且有效的； ? 第 Ⅱ 類：對(duì)于治療的作用和 /或成效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和 /或分歧； ? Ⅱa 類：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù) /觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效； ? Ⅱb 類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù) /觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效； ? 第 Ⅲ 類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無效且在有些情況下是有害的 ? *ESC不推薦使用第 Ⅲ 類 第二頁，共六十一頁。 3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí) ? A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù) ? B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù) ? C級(jí)：專家得出的一致意見和 /或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究 第三頁，共六十一頁。 4 病因 ? 先前存在的慢性心力衰竭失代償〔如心肌病〕 ? 急性冠脈綜合征 ? 心肌梗死 /大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全 ? 急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥 ? 右室梗死 第四頁，共六十一頁。 5 病因 ? 高血壓危象 ? 急性心律失常〔室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過速〕 ? 瓣膜反流 (心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重 ) ? 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 ? 重癥急性心肌炎 ? 心包填賽 ? 主動(dòng)脈夾層 ? 產(chǎn)后心肌病 第五頁，共六十一頁。 6 病因 ? 非心血管因素 – 對(duì)治療缺少依從性 – 容量負(fù)荷過重 – 感染，特別是肺炎或敗血癥 – 嚴(yán)重的肺部感染 – 大手術(shù)后 – 腎功能減退 – 哮喘 – 藥物濫用 – 酒精濫用 – 嗜鉻細(xì)胞瘤 第六頁，共六十一頁。 7 病因 ? 高心輸出量綜合征 – 敗血癥 – 甲狀腺危象 – 貧血 – 動(dòng)靜脈分流綜合征 第七頁，共六十一頁。 8 定義 ? 急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的病癥和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有根底心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。 ? 急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。 ? 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病〔先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭〕或慢性心力衰竭急性失代償。 第八頁，共六十一頁。 9 臨床表現(xiàn) ? 心力衰竭急性失代償〔新發(fā)或慢性心力衰竭失代償〕具有急性心力衰竭的病癥和體征，但較輕微，無心源性休克、肺水腫或高血壓危象。 ? 高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的病癥和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。 第九頁，共六十一頁。 10 臨床表現(xiàn) ? 肺水腫〔通過胸片證實(shí)〕伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于 90%。 ? 心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低〔收縮壓 90mmHg 或平均動(dòng)脈壓下降 30mmHg)和 /或少尿〔 〕，脈搏60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以開展為心源性休克。 第十頁，共六十一頁。 11 臨床表現(xiàn) ? 高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快〔由心率失常、甲亢、貧血、 Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起〕、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。 ? 右心衰竭的特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。 第十一頁，共六十一頁。 12 病理生理 ? 急性衰竭心臟的惡性循環(huán) ? 急性心衰的最后的共同點(diǎn)是重度心肌收縮無力，心輸出量缺乏以維持末梢循環(huán)的需要。不考慮引起急性心衰的根本原因，如果不進(jìn)行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。 第十二頁，共六十一頁。 13 病理生理 ? 心肌頓抑 – 心肌頓抑是在較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全。此種缺血可以短期存在，即使在血流正常時(shí)亦可存在。心肌頓抑的長(zhǎng)度和持續(xù)時(shí)間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間。 第十三頁，共六十一頁。 14 病理生理 ? 心肌冬眠 ? 心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。 ? 心肌冬眠和心肌頓抑可以同時(shí)存在。當(dāng)頓抑心肌保存收縮能力并對(duì)收縮刺激有反響時(shí)，冬眠心肌可以通過血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時(shí)恢復(fù)。因?yàn)檫@些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù)時(shí)間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。 第十四頁，共六十一頁。 15 診斷 ? 臨床評(píng)估 ? 對(duì)末梢循環(huán)、靜脈充盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估是重要的。 ? 在惡化性心力衰竭中，可從頸總靜脈壓觀察右室充盈增加。當(dāng)不能從頸總靜脈評(píng)估時(shí)〔如由于頸靜脈瓣〕，可觀察頸外靜脈。 第十五頁，共六十一頁。 16 診斷 評(píng)估心室功能 左室射血分?jǐn)?shù) LVEF↓ LVEF仍保持 左室收縮功能不全 ? 評(píng)估錯(cuò)誤 ? 其它引起心力衰竭的原因 ? 診斷錯(cuò)誤〔沒有心力衰竭〕 舒張功
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