icu重癥患者監(jiān)護(hù)常規(guī)(已修改)
2025-09-30 14:37 本頁面
【正文】 ICU重癥患者監(jiān)護(hù)常規(guī) （一）一般監(jiān)護(hù) 1．特級(jí)護(hù)理，熱情接待患者，做好患者、家屬的健康教育和心理護(hù)理，保證患者安全。 2．持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征、心律、瞳孔、血氧飽和度等，按格拉斯哥氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，按需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓。3．根據(jù)評(píng)估資料擬訂、修訂護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)、評(píng)估各項(xiàng)護(hù)理措施，并在觀察記錄中反映出來。4．持續(xù)低流量給氧、面罩給氧或機(jī)械通氣。保持呼吸道通暢，做好人工氣道的護(hù)理和人工呼吸機(jī)的管理，防止窒息、誤吸。5．使用微泵輸入藥物時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度和藥物濃度。6．按需要監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿比重。記錄各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及用藥情況。7．維持靜脈輸液和動(dòng)、靜脈測(cè)壓管、引流管通暢，中心靜脈置管和動(dòng)脈測(cè)壓管穿刺口每日換藥一次，各連接處用無菌敷料包裹，隨時(shí)保持局部敷料干燥。引流瓶每日更換一次，注意觀察引流液性狀和量，準(zhǔn)確記錄出入量。8．晨、日間護(hù)理每日2次，尿道口護(hù)理每日2次，霧化吸人每日2~3次，翻身、拍背每2—4小時(shí)一次，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。9．長期留置胃管、尿管的患者三周更換一次。 10．遵醫(yī)囑做好腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)的護(hù)理，床旁腹透、血透患者按腹透、血透常規(guī)護(hù)理。 11．密切配合醫(yī)師進(jìn)行床旁氣管插管、氣管切開、深靜脈置管、各種穿刺25引流術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等操作。 12．各專科疾病或手術(shù)后按?？谱o(hù)理常規(guī)護(hù)理。 13．做好床單元終末處理，床單元隨時(shí)處于迎接、搶救患者的備用狀態(tài)。 （二）呼吸道監(jiān)護(hù) 1．根據(jù)患者情況，采取不同的給氧方式，以確保氧療效果。（1）鼻導(dǎo)管吸氧。 濕化后的氧氣經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)入呼吸道，適用于輕度缺氧者。鼻導(dǎo)管插入的深度為鼻尖到耳垂的2/3。若為氣管插管或氣管切開的患者，導(dǎo)管插入深度不應(yīng)超過氣管插管或套管的長度，以免刺激患者引起嗆咳。吸氧濃度為：一般患者3~5 L/min，慢性阻塞性肺部疾病的患者給予低流量持續(xù)吸氧，流量為1~ 2Lmin。鼻導(dǎo)管應(yīng)8~12小時(shí)更換一次，防止鼻導(dǎo)管堵塞，影響氧療效果。 （2）面罩吸氧。 面罩置于患者的口鼻部，氧流量為6~ 8L/min。 （3）溫箱給氧。 適用于新生兒的搶救。氧流量需6~ l0L／min，每次打開孵箱后，應(yīng)將氧流量加大至10~12L/min，持續(xù)3分鐘，以恢復(fù)箱內(nèi)原來的氧濃度。 （4）呼吸機(jī)輔助通氣。 適用于各種原因?qū)е碌暮粑δ芩ソ撸?jīng)一般吸氧不能糾正缺氧者。2．給予呼吸道輔助療法，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。（1）抬高床頭300~450或予半坐臥位，有利于膈肌運(yùn)動(dòng)，并可防止食物返流；腹部壓力過高的患者抬高床頭不應(yīng)超過150，以免增加腹部張力。（2）霧化吸入Bid，定時(shí)翻身、拍背，以利肺部分泌物排出；（3）根據(jù)病情給予體位引流，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、排痰、吹氣球等。3．預(yù)防和控制肺部感染。 （1）口腔護(hù)理Bid，減少上呼吸道的致病菌，并及時(shí)檢查患者牙周感染或口腔疾病，給予及時(shí)處理。（2）吸痰前后需洗手，根據(jù)需要選用封閉式吸痰或開放式吸痰。吸痰管選用管徑為氣管導(dǎo)管1/2；開放式吸痰吸引口腔和氣道的吸痰管應(yīng)分開，一根吸痰管只能用一次。4．人工氣道護(hù)理。 （1）向清醒患者解釋人工氣道的目的，做好心理護(hù)理。 （2）嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸動(dòng)度、Sp0心率、心律、血壓、皮膚及黏膜有無紫紺等。 （3）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口咽部和氣道內(nèi)的分泌物。 （4）定時(shí)霧化，保持充分的濕化，維持呼吸機(jī)吸人氣體溫度32℃~ 35℃。隨時(shí)評(píng)估濕化效果，即濕化滿意——痰液稀薄，能順利吸出或咳出；防止痰痂形成；聽診肺部無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，患者Spo2無異常。濕化過度——痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診呼吸道痰鳴音多；患者頻繁咳嗽、煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、Sp02下降以及心率、血壓等改變。濕化不足——痰液黏稠、不易吸引或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)形成痰痂，吸痰管插入困難；患者突發(fā)吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺、Spo2下降以及生命體征改變。 （5）口咽通氣道護(hù)理： ①保持口咽通氣道位置正確、固定、無移位。②保持口咽通氣道清潔，定時(shí)向口咽通氣道內(nèi)滴入濕化液，或在口外通氣管處用雙層生理鹽水紗布覆蓋以對(duì)吸人氣體進(jìn)行過濾和濕化。 ③口咽通氣道留置時(shí)間不超過48小時(shí)，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。 （6）氣管插管護(hù)理： ①準(zhǔn)確記錄插管方法、途徑、深度、套囊充時(shí)間、插管過程中及插管后患者病情變化及處理措施。 ②選擇大小合適的牙墊，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)、移位、扭曲、咬閉、折疊，甚至吐管或白行拔管。 ③病情允許時(shí)頭稍后仰，左右變換頭位，避免頸部強(qiáng)直或咽喉部損傷。 ④保持牙墊、導(dǎo)管、固定的膠布清潔、干燥，及時(shí)清除口腔分泌物，做好口腔護(hù)理（見氣管插管患者口腔護(hù)理操作規(guī)程）。若口腔分泌物過多浸濕固定的膠布，應(yīng)充分清潔口腔、牙墊、導(dǎo)管和面部后更換膠布重新固定。 ⑤一般導(dǎo)管套囊每隔3—4小時(shí)放氣一次，低張高容套囊每日放氣一次。套囊充氣時(shí)囊內(nèi)壓不超過25cmH20，可采用最小漏氣技術(shù)或最小閉合容積技術(shù)：a．最小漏氣技術(shù)——套囊充氣后，患者吸氣時(shí)容許不超過50mL氣體從套囊與氣管壁間隙漏出。即充氣時(shí)先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0. 1mL/次進(jìn)行套囊放氣，直至吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。b．最小閉合容積技術(shù)——套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。即充氣時(shí)先把套囊注氣至患者吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0. 1mL/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0. 5mL。 ⑥撥管后觀察患者有無呼吸困難、咳痰困難、聲嘶、咽喉痛
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