兒科藥歷1(已修改)
2025-09-28 12:44 本頁面
【正文】 藥歷建立日期： 年 06 月 04 日 建立人： 科別兒科床號住院號姓名性別女年齡年齡3歲11月住院時間 年06月04日出科時間 年 06 月11 日籍貫： 民族： 工作單位： 無聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：身高(cm)108 cm100cm100cm100cm體重(kg) 體重指數(shù) 血型 O血壓（mmHg）113/64體表面積(m2) 不良嗜好（煙、酒、藥物依賴） 無主訴和現(xiàn)病史：主 訴：咳嗽2月,發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：入院前2月，患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽，有少許痰液，無喘息，無聲嘶、胸痛，無氣緊，無發(fā)熱，不伴吐瀉，院外吃藥治療（具體用藥及劑量不詳），經(jīng)治療后，患兒仍反復咳嗽，有痰不易咯出，1天前，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，℃，無寒戰(zhàn)、抽搐等不適，院外口服布洛芬后無好轉(zhuǎn)，遂于今日來院求治，門診以肺炎？收住院。此次病后患兒精神欠佳，食納欠佳，夜間睡眠欠佳，大便正常，小便量正常。入院查體： 體溫：176。C。呼吸：30次/分。脈搏：132次/分。體重：。 SPO2：94%一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，神清、精神欠佳，面色潮紅。皮 膚：皮膚粘膜無黃染，毛發(fā)分布正常，皮膚彈性好，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，無皮下出血、皮疹，無瘀點、瘀斑，乳暈無加深，皮膚無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形。眼部：雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，眼球活動正常，鞏膜無黃染，角膜正常，瞳孔等大等圓，對光反射正常。耳部：耳廓正常，外耳道無異常分泌物。鼻部：鼻翼無煽動，鼻外形正常，鼻腔無分泌物。口部：唇周無紫紺，口唇無發(fā)紺，口腔無特殊氣味，舌苔正常，口腔粘膜無潰瘍，口腔無白色附著物，咽充血（++），雙扁桃體I176。腫大，未見膿性分泌物。頸部：雙側(cè)對稱，頸軟，頸靜脈無怒張，頸靜脈回流征陰性，頸動脈波動無異常搏動，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸部：胸廓對稱，肋間隙正常。肺部：視診：呼吸30次/分，呼吸運動度對稱。觸診：兩側(cè)語顫均等，胸膜無摩擦感。叩診:雙側(cè)叩診清音。聽診：雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在分布不固定的中細濕羅音，無哮鳴音。心臟：視診：心前區(qū)無局部隆起。觸診：心尖波動于鎖骨中線外1cm，心尖部未觸及抬舉樣波動。叩診：最大心尖距左鎖骨中線1cm。聽診：心率132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：視診：腹平坦，腹壁靜脈無怒張，未見腸型及蠕動波。觸診：腹平軟，無包塊，肝臟未觸及腫大，脾臟未觸及腫大。叩診：呈鼓音，無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，無移動性濁音。肛外生殖器：肛門、會陰部及外生殖器無畸形，無紅臀。脊柱、四肢：無畸形，肢端循環(huán)可，關節(jié)活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)：頸抗（），膝反射:左側(cè)（+），右側(cè)（+），腹壁反射（+），巴氏征：左側(cè)（），右側(cè)（），克氏征：左側(cè)（），右側(cè)（），布氏征：左側(cè)（），右側(cè)（）。?？茩z查：咽充血（++），雙扁桃體I176。腫大，未見膿性分泌物；頸阻（）；雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在分布不固定的中細濕羅音，無哮鳴音。 輔助檢查：胸片：雙下肺紋理增多、邊緣模糊，且其間間夾雜斑點、狀模糊陰影，以右下肺為甚。門診血常規(guī)：109/L % % 1012/L Hb130g/L Plt 306109/L。既往病史：平時體質(zhì)
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