兒科病史采集-(1)(已修改)
2025-09-28 12:37 本頁面
【正文】 兒科病史采集和體格檢查 第一頁，共三十二頁。 兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)，故在要求上有別于成人。熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的根底。 第二頁，共三十二頁。 1 病史采集 向患兒本人及其家長或其他監(jiān)護(hù)人詢問病史，必須認(rèn)真聽，重點(diǎn)問，綜合分析每個(gè)供史者提供的信息。 在病史詢問過程中態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注重與家長的溝通，要關(guān)心家長與孩子，以取得家長和孩子的信任。同時(shí)要尊重家長和孩子的隱私并為其保密。切不可先人為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的答復(fù)，這樣會給診斷造成困難。 第三頁，共三十二頁。 患兒的年齡 年齡準(zhǔn)確與否，直接影響對其生長發(fā)育的判斷，用藥合理與否，病癥的病理和生理之分。而家長因缺乏相關(guān)知識，經(jīng)常會滿不在乎的告訴你患兒的虛歲和虛天，有時(shí)和實(shí)際年齡相差 2歲或 2天，給臨床工作帶來不便。 因此詢問患兒年齡時(shí)一定要問清楚年、月、日，對新生兒一定要問清楚孕周、年、月、日、時(shí)，以便推算真實(shí)年齡。 第四頁，共三十二頁。 家長及其監(jiān)護(hù)人文化程度 因小兒自控判斷力差，容易發(fā)生意外傷害。家長及其監(jiān)護(hù)人文化程度高，照顧孩子仔細(xì)耐心，孩子就不易發(fā)生意外傷害。因觀察孩子仔細(xì)，病史表達(dá)也比較準(zhǔn)確完整，反之那么不然。 第五頁，共三十二頁。 注意排除各種人為因素 包括醫(yī)患兩方面原因。一是對病情言過其實(shí)，主次不分的家長，他們認(rèn)為說的多，說的重，醫(yī)生就會重視孩子，用好藥，用足藥；二是不會說或者不敢說的家長，尤其是鄉(xiāng)村來的家長，他們讓醫(yī)生看孩子怎么了，說的與病情一致就是好醫(yī)生，反之那么不然。 第六頁，共三十二頁。 對于前一種提供的病史，我們不能完全否認(rèn)。對于后者我們不能主觀判斷可能是什么，要給家長講清楚問病史的目的，取得家長理解、配合后再繼續(xù)問，認(rèn)真聽或補(bǔ)充提問，如嘔吐方式、嘔吐物顏色、量；大便顏色及伴隨病癥；尿量、尿次等。要尊重事實(shí)，使診斷從事實(shí)中產(chǎn)生，又在事實(shí)中驗(yàn)證。 第七頁，共三十二頁。 反復(fù)問，多問人 兒科病史是間接獲得的，難免會有缺漏和誤差，因此需要反復(fù)問有缺漏的病史，完善和補(bǔ)充病史資料。 第八頁，共三十二頁。 體格檢查 為了獲得準(zhǔn)確無誤的體格檢查資料，在采集病史時(shí)要創(chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作，而醫(yī)生的表現(xiàn)是決定母親和孩子合作程度的主要因素。 第九頁，共三十二頁。 1．詢問病史時(shí)就應(yīng)該開始和患兒建立良好的關(guān)系。微笑、呼患兒的名字或小名、乳名、用表揚(yáng)語言鼓勵患兒、或用手輕輕撫摸他可以使患兒消除緊張心理。也可用聽診器或其他玩具逗患兒玩耍以消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作。并同時(shí)觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反響及智力情況。 第十頁，共三十二頁。 2．為增加患兒的平安感，檢查時(shí)應(yīng)盡
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