【正文】 細菌耐藥現(xiàn)狀及兒科抗菌素選擇 ? 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院PICU ? 張晨美 第一頁，共八十二頁。 內(nèi)容提要 抗菌素應用概況 抗菌素分類及作用機理 抗菌素耐藥機理及狀況 兒科細菌感染特點 兒科如何合理使用抗菌素 第二頁，共八十二頁。 一、概況 ? 大多數(shù)新啟用抗生素在假設干年內(nèi)都會因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原有效力，然而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長。 ? 由于抗生素在臨床上應用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關(guān)系復雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反響發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升勢頭。 第三頁，共八十二頁。 存在誤區(qū) ? 許多人認為抗生素是退燒藥，隨意使用 ? 越是新的、貴的抗生素療效越好 ? 不少人隨意使用抗生素預防細菌感染 ? 細菌感染，不分析病菌，隨意使用抗生素 第四頁，共八十二頁。 濫用抗生素的危害 ? ：如果用藥不能足量、足療程，起不到完全殺滅細菌的作用，就會誘導耐藥菌株的產(chǎn)生。 ? ，破壞人體固有的微生態(tài)平衡，導致真菌等難治菌的感染。 ? ：大局部抗生素是經(jīng)過肝腎代謝，有些藥物長期使用會給兒童的肝腎增加不必要的負擔，甚至造成損害。 第五頁，共八十二頁。 二、抗菌藥物的分類及作用機理 第六頁，共八十二頁。 抗菌藥物分類 ? 繁殖期殺菌藥，如青霉素、頭孢菌素、萬古霉素類 ? 靜止期殺菌藥，如氨基甙類 ， 喹諾酮類 ? 速效抑菌藥，如四環(huán)素類、氯霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類 ? 慢效抑菌藥，如磺胺類、 呋喃類 第七頁，共八十二頁。 青霉素類 氨芐青霉素 鄰氯青霉素 RNA 合成抑制 喹諾酮類 利福霉素 類 核酸合成抑制 胞質(zhì)膜抑制 多粘菌素 B DNA 合成抑制 磷霉素 頭孢菌素類 頭霉素類 碳青霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 麥迪霉素 紅霉素 氯霉素 蛋白質(zhì)合成抑制 細胞壁合成抑制 四環(huán)素類 氨基糖苷類 第八頁，共八十二頁。 抑制核酸代謝 抑制蛋白質(zhì)合成 影響胞漿膜的通透性 抑制細菌細胞壁合成 第九頁，共八十二頁。 三、抗菌素耐藥機理及狀況 第十頁，共八十二頁。 細菌耐藥：全球性困惑 ? 耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的 ? 使用不當是造成耐藥的最重要因素 ? 使用抗菌藥物時務必要考慮耐藥后果 ? 追求抗菌療效與延緩耐藥產(chǎn)生同等重要 第十一頁，共八十二頁。 產(chǎn)生耐藥原因 ? 大量不合理使用廣譜抗菌素特別是第三代頭孢菌素選擇出產(chǎn) ESBL、 AmpC酶的耐藥菌，導致多重耐藥〔 MDR)和泛耐藥 (PDR)菌株大量出現(xiàn)。 第十二頁，共八十二頁。 細菌耐藥現(xiàn)狀 ? 耐青霉素肺鏈，耐大環(huán)內(nèi)酯肺鏈 ? 耐甲氧西林的葡萄球菌〔 MRSA〕 ? 產(chǎn) ESBL酶，產(chǎn) AMPc酶的腸桿菌 ? 全耐藥的銅綠假單胞 ? 全〔泛〕耐藥的鮑曼不動桿菌 ? 耐萬古霉素的屎腸球菌 第十三頁，共八十二頁。 耐藥問題 超廣譜 β －內(nèi)酰胺酶〔 ESBLs〕 是由質(zhì)粒介導的能賦予細菌對青霉素類、頭孢菌素〔如頭孢噻肟、頭孢三嗪和頭孢他啶等〕和單酰胺類抗生素氨曲南耐藥的一類酶。 高產(chǎn)頭孢菌素酶〔 AmpC酶〕 能水解頭孢菌素 ,并對克拉維酸不敏感。 AmpC耐藥性幾乎累及所有的 β 內(nèi)酰胺類抗生素 ,例如青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單酰胺類、 β －內(nèi)酰胺與酶抑制劑的復合物 。只有碳青霉類例外。 碳青霉烯酶〔金屬酶〕 對碳青霉烯也產(chǎn)生耐藥。 第十四頁，共八十二頁。 金葡菌耐藥的變遷 金葡菌 青霉素 1940s 青霉素耐藥 金葡菌 1950s 甲氧西林 1959 甲氧西林耐藥 金葡菌 (MRSA) 1960s， 1970s 萬古霉素 2024 2024 1990s 萬古霉素 耐藥 腸球菌 (VRE) 1997 萬古霉素 耐藥 金葡菌 (VRSA) 斯沃 〔利奈唑胺〕 萬古霉素 耐 (藥 )量 (MBC/MIC) 萬古霉素 中耐 金葡菌 (VISA) 2024 第十五頁，共八十二頁。 耐藥機制 〔綠膿〕 產(chǎn) ESBL： 3 代無效 , 酶抑制劑有效 產(chǎn) Amp C 低產(chǎn)： 3代有效 高產(chǎn)： 3代及酶抑制劑無效 膜孔蛋白結(jié)構(gòu)改變，膜通透性低 ： 碳青霉烯 耐藥 生物被膜形成：細菌難于去除，紅霉素有效 主動外排系統(tǒng)：碳青霉烯類無效且多重耐藥 產(chǎn) β內(nèi) 酰胺酶 青霉素結(jié)合蛋白〔 PBPs〕改變：多重耐藥 第十六頁，共八十二頁。 什么是多重耐藥〔 MDR)和泛耐藥 (PDR)？ ? 多重耐藥菌定義為一種微生物對原敏感的三類〔如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類、 223。－內(nèi)酰胺類〕或三類以上抗生素同時耐藥。 ? 泛耐藥定義為對原敏感的五類以上的抗菌素耐藥。如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、 223。－內(nèi)酰胺類、碳青酶系 、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)脂類、奎諾酮及磺胺類等耐藥。 第十七頁，共八十二頁。 中國細菌耐藥性監(jiān)測 CHINET監(jiān)測 〔 2024年〕 參加單位 ? 上海華山醫(yī)院 ? 上海瑞金醫(yī)院 ? 北京協(xié)和醫(yī)院 ? 衛(wèi)生部北京醫(yī)院 ? 浙醫(yī)一附院 ? 上海兒科醫(yī)院 ? 湖北同濟醫(yī)院 ? 廣州醫(yī)學院一附院 ? 上海市兒童醫(yī)院 ? 重慶醫(yī)大一附院 ? 甘肅省人民醫(yī)院 ? 新疆醫(yī)大一附院 ? 安徽醫(yī)科大學一附院 ? 昆明醫(yī)學院一附院 第十八頁，共八十二頁。 2024年 CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù) 醫(yī)院 革蘭陰性菌 革蘭陽性菌 醫(yī)院 革蘭陰性菌 革蘭陽性菌 華山醫(yī)院 3501 1085 兒科醫(yī)院 2382（ %） 1650（ %） 瑞金醫(yī)院 2980 1235 兒童醫(yī)院 1600（ %） 1157（ %） 協(xié)和醫(yī)院 2571 1308 重慶醫(yī)大一附院 1158 280 同濟醫(yī)院 3504 1471 甘肅省人民醫(yī)院 1135 415 浙醫(yī)一附院 4185 1776 新疆醫(yī)大一附院 1138 386 北京醫(yī)院 1510 473 安徽醫(yī)科大學一附院 2024 660 廣醫(yī)一附院 1684 393 昆明醫(yī)學院一附院 1633 379 合計 31002 12668 % % 第十九頁，共八十二頁。 2024年 CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床別離菌在 各類標本中的分布 呼吸道標本 〔 ％〕 尿液標本 〔 ％〕 血液標本 〔 ％〕 傷口膿液〔 ％〕 無菌體液〔 ％〕 生殖道分泌物〔 ％〕 糞便標本〔 ％〕 其他〔 ％〕 第二十頁，共八十二頁。 CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布 細菌 株數(shù) ％ 細菌 株數(shù) ％ 大腸埃希菌 7992 金桿菌屬 208 克雷伯菌屬 4959 摩根菌屬 146 銅綠假單胞菌 4912 產(chǎn)堿桿菌 113 不動桿菌屬 4796 氣單胞菌屬 113 腸桿菌屬 1684 沙門菌屬 99