健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)(已修改)
2024-10-03 11:59 本頁面
【正文】 健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試 行）中華人民共和國衛(wèi)生部二○○九年五月目 錄一、前言 2二、健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu) 3（一）基本概念 3（二）系統(tǒng)架構(gòu) 3三、健康檔案的作用和特點 4（一）健康檔案的作用 4（二）健康檔案的特點 5四、健康檔案的基本內(nèi)容和信息來源 6(一) 基本內(nèi)容 61．個人基本信息 62．主要衛(wèi)生服務記錄 7(二) 信息來源 81．基本信息 82．兒童保健 83．婦女保健 94．疾病控制 95．疾病管理 106．醫(yī)療服務 10五、健康檔案數(shù)據(jù)標準 101. 健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準 102. 健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準 123. 健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準 13一、前言《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。以推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務監(jiān)管信息化建設為著力點，整合資源，加強信息標準化和公共服務信息平臺建設，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設服務型政府、促進實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要手段和技術(shù)支撐。按照國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)一要求，當前醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設的重點是“打好三個基礎、建好三級平臺、提升業(yè)務應用系統(tǒng)”?！按蚝萌齻€基礎”的核心是加快衛(wèi)生信息標準化建設。一是建立全國統(tǒng)一的、標準化的居民健康檔案；二是建立國家電子病歷的基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準；三是建立國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典。重點推動以居民健康檔案、電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設。近年來，衛(wèi)生部信息化工作領導小組、衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心組織全國近千名專家和實際工作同志，開展了健康檔案、電子病歷及相關(guān)技術(shù)規(guī)范標準的科技攻關(guān)和試點應用工作，取得了包括《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》在內(nèi)的一系列重要成果?！督】禉n案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》主要包括兩部分內(nèi)容。第一部分是“健康檔案基本架構(gòu)”，包括：（1）健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)；（2）健康檔案的作用和特點；（3）健康檔案的基本內(nèi)容和信息來源。第二部分是“健康檔案數(shù)據(jù)標準”，包括：（4）健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準；（5）健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準；（6）健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準。健康檔案的各項標準是一個不斷完善的過程，將隨著業(yè)務發(fā)展和實際需要在今后應用中不斷補充、不斷發(fā)展。二、健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)（一）基本概念健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源?！安v”是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療、指導干預的衛(wèi)生服務工作記錄。健康檔案與“病歷”既有區(qū)別、更有聯(lián)系?！安v”是健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，健康檔案對“病歷”的信息需求并非“病歷”的全部，具有高度的目的性和抽象性。（二）系統(tǒng)架構(gòu)健康檔案的系統(tǒng)架構(gòu)是以人的健康為中心，以生命階段、健康和疾病問題、衛(wèi)生服務活動（或干預措施）作為三個緯度構(gòu)建的一個邏輯架構(gòu)，用于全面、有效、多視角地描述健康檔案的組成結(jié)構(gòu)以及復雜信息間的內(nèi)在聯(lián)系。通過一定的時序性、層次性和邏輯性，將人一生中面臨的健康和疾病問題、針對性的衛(wèi)生服務活動（或干預措施）以及所記錄的相關(guān)信息有機地關(guān)聯(lián)起來，并對所記錄的海量信息進行科學分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化。第一維為生命階段：按照不同生理年齡可將人的整個生命進程劃分為若干個連續(xù)性的生命階段，如嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期、青春期、青年期、中年期、老年期等八個生命階段。也可以根據(jù)基層衛(wèi)生工作實際需要，按服務人群劃分為：兒童、青少年、育齡婦女、中年和老年人。第二維為健康和疾病問
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