草擬xx市第三人民醫(yī)院病案質(zhì)量督查制度(已修改)
2025-09-26 03:09 本頁面
【正文】 草擬《XX市第三人民醫(yī)院病案質(zhì)量督查制度》 病案質(zhì)量督查是醫(yī)療質(zhì)量督查的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)院質(zhì)量管理評價及創(chuàng)建等級醫(yī)院的重要環(huán)節(jié)。為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院奠定堅實的基礎(chǔ)。重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，最終達到病案全程監(jiān)控這一目的，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，現(xiàn)草擬《人民醫(yī)院病案質(zhì)量督查制度》，具體如下： 一、督查標準： 病案質(zhì)量督查及評分標準參照衛(wèi)生部新版《病歷書寫基本規(guī)范》及《2012版三甲綜合醫(yī)院評審實施細則》，結(jié)合我院實際情況所制定。 二、督查機構(gòu)建立： 醫(yī)院建立四級病案質(zhì)控組織，保證病案監(jiān)控工作落實到實處，其四級控制組織成員及職責如下： ：由各科醫(yī)療組長、質(zhì)控醫(yī)師及護士構(gòu)成。職責：各治療組出院病歷在歸檔前必須由治療組組長對本組出院病歷進行質(zhì)量監(jiān)控。 。各臨床科室成立，由科主任、各醫(yī)療組組長、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成的科室質(zhì)控小組。 職責。負責對本科室歸檔病歷的全面質(zhì)量監(jiān)控。 。由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、院感科組成。 職責。醫(yī)務(wù)處、護理部及院感科協(xié)助質(zhì)控辦病案督查專家組針對每月各科室歸檔病案進行二次督查，并提出相關(guān)反饋及整改意見。 。由院病案質(zhì)控委員會組成。 職責。對三級監(jiān)控后評定有爭議的乙丙級病歷進行復核。 三、基本流程及督查方法： ，每份出院病歷在歸檔前必須由治療組組長對本組出院病歷進行質(zhì)量監(jiān)控，對病歷中存在的問題，及時整改后方可歸檔。 ，各科科主任負責，組織本科室質(zhì)控小組成員進行全面檢查，將病歷中存在的問題做書面記錄留檔，并按相關(guān)意見整改。 ，組織內(nèi)外科專家對全院臨床科室當月歸檔病歷進行二次督查，對存在重大缺陷的病歷做出乙丙級判定（經(jīng)復核后生效），并將并按檢查結(jié)果通過整改通知書的形式反饋予科室，限期整改，適時追蹤。 ，各科室存在異議，可將相關(guān)意見提交病案委員會審議，確定結(jié)果。 四、督查內(nèi)容： 一、被抽取檢查的專家組成員應本著對自己負責、對醫(yī)院負責的態(tài)度，認真評閱每份病歷，提出相關(guān)整改建議，促使各科室更好的抓好病案質(zhì)量的環(huán)節(jié)控制，提高整體病案質(zhì)量。 二、病歷質(zhì)量評價辦法： 首先用單項否決法進行篩選。如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案；存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。 對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。 對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內(nèi)扣分累計最高可達5分。 三、分值與質(zhì)量等級： 分值。90分。 質(zhì)量等級?！?1分為甲級病歷，6881為乙級病歷，＜68為丙級病歷。 存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病歷：（1）傳染病在法定時間內(nèi)未傳報或漏報； （2）缺主訴或主訴有遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救；（3）缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史有遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救； （4）缺體格檢查或體格檢查有重要遺漏；（5）需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r記錄；（6）缺初步診斷（或72小時內(nèi)缺入院診斷）；（7）主要疾病診斷不合理、依據(jù)不充分；（8）首次病程錄非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫； （9）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計劃；或在患者入院8小時內(nèi)未完成首次病程記錄； （10）首程中缺生命體征； （11）缺新入院患者前3天連續(xù)病程記錄； （12）危重患者24小時、病重患者2天無病程記錄；（13）不能客觀反映三級醫(yī)師查房制度； （14）未做到上級醫(yī)師對危重患者查房至少1次/天，對病重患者查房至少1次/2天；
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