草擬xx市第三人民醫(yī)院病案質(zhì)量督查制度-展示頁
2024-10-01 03:09本頁面
【正文】 病歷： （1）缺患者24小時(shí)內(nèi)注冊(cè)醫(yī)師書寫或簽名的入院記錄； （2）主要疾病漏診； （3）死亡病例24小時(shí)內(nèi)缺死亡搶救記錄（患者或其授權(quán)人簽名放棄搶救者除外）； （4）危重患者6小時(shí)內(nèi)無搶救記錄（患者或其授權(quán)人簽名放棄搶救者除外）； （5）缺患者死亡一周內(nèi)（尸體解剖除外）的死亡討論記錄； （6）一類及一類以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；（7）缺麻醉記錄單； （8）缺術(shù)后24小時(shí)手術(shù)記錄； （9）未在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成出院（死亡）記錄； （10）無醫(yī)囑單； （11）缺入院記錄、病程記錄、輔助檢查等任一整項(xiàng)造成病歷不完整； （12）病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。 質(zhì)量等級(jí)。 三、分值與質(zhì)量等級(jí)： 分值。 對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的單項(xiàng)扣分采取累加的計(jì)分法，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如存在一項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，該病歷為乙級(jí)病案；存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，為丙級(jí)病案。 四、督查內(nèi)容： 一、被抽取檢查的專家組成員應(yīng)本著對(duì)自己負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真評(píng)閱每份病歷，提出相關(guān)整改建議，促使各科室更好的抓好病案質(zhì)量的環(huán)節(jié)控制，提高整體病案質(zhì)量。 ，組織內(nèi)外科專家對(duì)全院臨床科室當(dāng)月歸檔病歷進(jìn)行二次督查，對(duì)存在重大缺陷的病歷做出乙丙級(jí)判定（經(jīng)復(fù)核后生效），并將并按檢查結(jié)果通過整改通知書的形式反饋予科室，限期整改，適時(shí)追蹤。 三、基本流程及督查方法： ，每份出院病歷在歸檔前必須由治療組組長(zhǎng)對(duì)本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)病歷中存在的問題，及時(shí)整改后方可歸檔。 職責(zé)。 。 職責(zé)。 。 職責(zé)。 。 二、督查機(jī)構(gòu)建立： 醫(yī)院建立四級(jí)病案質(zhì)控組織，保證病案監(jiān)控工作落實(shí)到實(shí)處，其四級(jí)控制組織成員及職責(zé)如下： ：由各科醫(yī)療組長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師及護(hù)士構(gòu)成。重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，最終達(dá)到病案全程監(jiān)控這一目的，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。草擬《XX市第三人民醫(yī)院病案質(zhì)量督查制度》 病案質(zhì)量督查是醫(yī)療質(zhì)量督查的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)及創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院的重要環(huán)節(jié)。為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。為此，現(xiàn)草擬《人民醫(yī)院病案質(zhì)量督查制度》，具體如下： 一、督查標(biāo)準(zhǔn)： 病案質(zhì)量督查及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部新版《病歷書寫基本規(guī)范》及《2012版三甲綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我院實(shí)際情況所制定。職責(zé)：各治療組出院病歷在歸檔前必須由治療組組長(zhǎng)對(duì)本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。各臨床科室成立，由科主任、各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。負(fù)責(zé)對(duì)本科室歸檔病歷的全面質(zhì)量監(jiān)控。由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、院感科組成。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及院感科協(xié)助質(zhì)控辦病案督查專家組針對(duì)每月各科室歸檔病案進(jìn)行二次督查，并提出相關(guān)反饋及整改意見。由院病案質(zhì)控委員會(huì)組成。對(duì)三級(jí)監(jiān)控后評(píng)定有爭(zhēng)議的乙丙級(jí)病歷進(jìn)行復(fù)核。 ，各科科主任負(fù)責(zé)，組織本科室質(zhì)控小組成員進(jìn)行全面檢查，將病歷中存在的問題做書面記錄留檔，并按相關(guān)意見整改。 ，各科室存在異議，可將相關(guān)意見提交病案委員會(huì)審議，確定結(jié)果。 二、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)辦法： 首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選。 對(duì)篩選合格住院病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。如：病案首頁項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分值5分，該項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分累計(jì)最高可達(dá)5分。90分?！?1分為甲級(jí)病歷，6881為乙級(jí)病歷，＜68為丙級(jí)病歷。 五、獎(jiǎng)懲措施： 一、對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并與職稱晉升掛鉤。其中科主任占%，治療組長(zhǎng)占%，組員占%。對(duì)個(gè)人進(jìn)行跟蹤檢查，如病歷質(zhì)量仍不能提高，要進(jìn)行下崗培訓(xùn)。
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