【正文】 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 1 頁 共 46 頁 20xx年考研西醫(yī)綜合 —— 腎臟 1 腎臟疾病總論 (一 )腎臟疾病的癥狀 、蛋白尿、少尿、高血壓及腎功能減退為表現，其中血尿為必備。嚴重少尿、高血壓、腎功能減退者可以伴發(fā)充血性心力衰竭、浮腫、水鈉潴留及酸堿平衡失調，以及中樞神經系統(tǒng)等癥狀。如上述癥狀持續(xù) 4—8周以上，病情不斷惡化，則可能為急進性腎小球腎炎。 ，大量蛋白尿 (＞ ／ d)低蛋白血癥 (＜ 30g／ L)水腫及高脂血癥等。大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷必需。 在，也可發(fā)生急性癥狀，包括頭痛、視力模糊、抽搐、心力衰竭等。腎臟疾病引致高血壓有兩大類： ① 腎血管病變所致，血壓常甚高，常演進為急進性高血壓。主要因狹窄腎動脈分泌過多腎素所致。 ② 腎實質性血壓，多為雙側腎小球、腎小管病變、慢性腎盂腎炎等引起。 (或 )血尿。無高血壓、水腫或氮質血癥。以后出現高血壓，腎功能也逐漸減退，最終出現慢性腎衰竭。 ，表現為貧血、夜尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血鈣下降和雙腎體積縮小等。為各 種腎臟病持續(xù)發(fā)展的 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 2 頁 共 46 頁 共同轉歸。 —排尿不適綜合征有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴膿尿或菌尿等。 (二 )腎臟疾病的檢查 (1)蛋白尿每日尿蛋白持續(xù)超過 150mg稱蛋白（ Pro）尿。一般可分為下列五類： 1）腎小球性蛋白尿多是由于腎小球濾過膜的損傷。原尿中蛋白超過腎小管重吸收功能，以分子量較小的白蛋白為主。 2）腎小管性蛋白尿腎小管疾病時，蛋白質重吸收障礙。 3）溢出性蛋白尿血中異常蛋白增多，腎小球濾過不能全被腎小管重吸收。見于多發(fā)骨髓瘤、血管內溶血性疾病等 。 4）分泌性蛋白尿主要為尿中 IgA排泄增多。見于腎小管受炎癥或藥物刺激。 5）組織性蛋白尿因組織遭受破壞后而釋出。生理性者可見于： ① 體位性 (直立性 )蛋白尿：保持直立或脊柱前凸位置時發(fā)生機會較多； ② 功能性蛋白尿：包括運動、發(fā)熱、過冷、過熱、交感神經興奮等因素引起的蛋白尿。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 3 頁 共 46 頁 (2)血尿尿常規(guī)檢查沉渣中每高倍視野超過 3個紅細胞為顯微鏡下血尿。正常人尿沉渣計數， 12小時排出的紅細胞應少于 50萬。尿外觀呈洗肉水樣血樣有血微塊稱肉眼血尿。引起血尿的原因如下： 1）全身性疾?。喊ㄑ翰?(如白血病 )、感 染性疾病 (如流行出血熱 )、心血管疾病 (如充血性心力衰竭 )、結締組織病 (如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 )、藥物 (如磺胺藥、水楊酸類及抗凝藥 )等。 2）尿路鄰近器官疾?。喝缂毙躁@尾炎、急或慢性盆腔炎、結腸或直腸憩室炎癥、惡性腫瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路時。 3）腎及尿路疾?。焊餍湍I炎、腎基底膜病、腎盂腎炎、多囊腎、腎下垂、泌尿道結石、結核、腫瘤以及血管病變等。 (3)管型尿正常人尿中偶見透明管型，若 12h尿沉渣計數管型超過 5000個，鏡檢出現大量或出現其他類型管型稱管型尿。 宜采集清晨標本做檢查。若有細胞管 型或較多的顆粒管型與蛋白尿同時出現，則臨床意義較大。白細胞管型是活動性腎盂腎炎的特征，紅細胞管型則常見于急性腎小球腎炎的急性活動期，上皮細胞管型主要見于腎病綜型合征；在腎衰竭時，可見到在集合管中形成的寬而短的管型，稱為腎衰管型。 (各種管型的臨床意義要牢記 ) 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 4 頁 共 46 頁 (4)白細胞尿一般在尿沉渣檢查時，白細胞超過 5個／每高倍鏡視野為異常，或新鮮尿液 WBC計數 1h超過 40萬， 12h超過 100萬。在各種泌尿系統(tǒng)器官炎癥時均可出現，且可受鄰近組織的影響。 ，往往腎臟病后期才出現腎功能試驗異常。 (1)清除率測定，內生肌酐清除率測定，可反映腎小球濾過率功能。 (2)腎血流量測定臨床上常應用對氨馬尿酸法。 (3)其他輔助檢查尿液培養(yǎng)，尿路平片，靜脈和 (或 )逆行腎盂造影，膀胱鏡檢查等。 (三 )腎臟疾病的診斷與防治原則 腎臟疾病除病因診斷外，需作病理診斷，功能診斷，比較確切反映疾病性質和程度。癥狀的嚴重程度不一定與腎功能損害程度相符。 （四）原發(fā)性腎小球病的分類 原發(fā)性腎小球病可作臨床及病理分型 A. 原發(fā)性腎小球病的臨床分型 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 5 頁 共 46 頁 (acute glomerulonephritis) (rapidly progressive glomerulonephritis) (latent glomerulone pheritis) (chronic glomerulone pheritis) (nephrotic syndrome) B原發(fā)性腎小球病的病理分型 (minor glomerular abnormalities) (focal segmental lesions) (diffuse glomerulone phritis) (1)膜性腎病 (2)增生性腎炎 ① 系膜增生性腎小球腎炎； ② 毛細血管內增生性腎小球腎炎； ③ 系膜毛細血管性腎小球腎炎； ④ 致密沉積物性腎小球腎炎； ⑤ 新月體腎小球腎炎。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 6 頁 共 46 頁 (3)硬化性腎小球腎炎 2 急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎 簡稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現的一組疾病。其特點為急性起病，患者出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓， 并可伴有一過性氮質血癥，多見于鏈球菌感染后。 (一 )病因和發(fā)病機制 常因 β溶血性鏈球菌 “致腎炎菌株 ”感染所致，常見于上呼吸道感染多見于扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后。胞漿或分泌蛋白的某些成份為主要致病抗原，導致免疫反應后可通過循環(huán)免疫復合物而致病。腎小球內的免疫復合物導致補體激活、中性粒細胞及單核細胞浸潤，導致腎臟病變。病理類型為毛細血管內增生性腎炎。 (二 )臨床表現 多發(fā)生于兒童，男性多于女性。常有 1~3周潛伏期。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 7 頁 共 46 頁 ?？捎腥庋垩虺槠鸩〉谝话Y狀，可 伴有輕、中度蛋白尿，少數患者可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除紅細胞外，早期尚可見白細胞和上皮細胞稍增多，并可有顆粒管型和紅細胞管型乃至 WBC管型。 80％以上有水腫，典型表現為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數嚴重者可波及全身。大量 Pr尿導致腎病綜合征時可出現腹水。 (與心源性水腫如何鑒別 ?) 、中度高血壓，利尿后血壓可逐漸恢復正常。少數可出現嚴重高血壓，甚至高血壓腦病。 、鈉水潴留而尿量減少，少數患者甚至少尿 (＜ 400mL／ d)。腎小球功能可一過性受損，表現為輕度氮質血癥。多于 1~2周后尿量漸增，腎小球功能于利尿后數日可逐漸恢復正常。僅有極少數患者可表現為急性腎衰竭，很象急進型腎炎。 C3及總補體下降，于 8周內漸恢復正常（較特異改變，考生需牢記），患者血清抗鏈球菌溶血素 “O”滴度可升高，部分患者起病早期循環(huán)免疫復合物及血清冷球蛋白可呈陽性。 (三 )診斷和鑒別診斷 于鏈球菌感染后 l~2周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質血癥等 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 8 頁 共 46 頁 急性腎炎綜合征表現，伴有清 C3下降， 病情于發(fā)病 8周內逐漸減輕至完全恢復正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。必要時對腎活檢可明確診斷。 與以下疾病相鑒別 (1)其他病原體感染后急性腎炎常見于多種病毒感染極期或感染后 3~5天，病毒感染后急性腎炎多數臨床表現較輕，常不伴血清補體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自蕖 ? (2)系膜毛細血管性腎小球腎炎經常伴腎病綜合征，病變持續(xù)無自愈傾向。 50％~70％患者有持續(xù)性低補體血癥即血清 C3持續(xù)降低， 8周內不恢復。 (3)系膜增生性腎小球腎炎 (IgA腎病 ) 部分患者有前驅感染可呈現急性腎炎綜合征，患者血清 C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數小時至數日內出現肉眼血尿，血尿可反復發(fā)作，部分患者血清 IgA升高。 ，常早期出現少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時，應及時作腎活檢以明確診斷。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 9 頁 共 46 頁 ，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎等可呈現急性腎炎綜合征，但伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現和實驗室檢查。 (四 )治療 治療以休息及對癥治療為主。少數急性腎功能衰竭者應予透析，不宜用激素和細胞毒藥物。 ，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后逐步增加活動量。急性期應予低鹽 (每日 3g以下 )飲食。氮質血癥時應限制蛋白質攝入，并以富含必需氨基酸的優(yōu)質動物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。 ，待病情穩(wěn)定后尿蛋白少于 “+”，尿沉渣 RBC少于 10個／每高倍視野 )。應考慮作扁桃體摘除，術前、術后兩周需注射青霉素。 、降 血壓，預防心腦合并癥的發(fā)生。利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。常用噻嗪類利尿劑，必要時加用袢利尿劑，再必要時可加用鈣通道阻滯劑控制血壓。 ，應及時給予透析治療，一般不需要長期維持透析。