【正文】 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 1 頁 共 46 頁 20xx年考研西醫(yī)綜合 —— 腎臟 1 腎臟疾病總論 (一 )腎臟疾病的癥狀 、蛋白尿、少尿、高血壓及腎功能減退為表現(xiàn)，其中血尿?yàn)楸貍洹?yán)重少尿、高血壓、腎功能減退者可以伴發(fā)充血性心力衰竭、浮腫、水鈉潴留及酸堿平衡失調(diào)，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。如上述癥狀持續(xù) 4—8周以上，病情不斷惡化，則可能為急進(jìn)性腎小球腎炎。 ，大量蛋白尿 (＞ ／ d)低蛋白血癥 (＜ 30g／ L)水腫及高脂血癥等。大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷必需。 在，也可發(fā)生急性癥狀，包括頭痛、視力模糊、抽搐、心力衰竭等。腎臟疾病引致高血壓有兩大類： ① 腎血管病變所致，血壓常甚高，常演進(jìn)為急進(jìn)性高血壓。主要因狹窄腎動(dòng)脈分泌過多腎素所致。 ② 腎實(shí)質(zhì)性血壓，多為雙側(cè)腎小球、腎小管病變、慢性腎盂腎炎等引起。 (或 )血尿。無高血壓、水腫或氮質(zhì)血癥。以后出現(xiàn)高血壓，腎功能也逐漸減退，最終出現(xiàn)慢性腎衰竭。 ，表現(xiàn)為貧血、夜尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血鈣下降和雙腎體積縮小等。為各 種腎臟病持續(xù)發(fā)展的 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 2 頁 共 46 頁 共同轉(zhuǎn)歸。 —排尿不適綜合征有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴膿尿或菌尿等。 (二 )腎臟疾病的檢查 (1)蛋白尿每日尿蛋白持續(xù)超過 150mg稱蛋白（ Pro）尿。一般可分為下列五類： 1）腎小球性蛋白尿多是由于腎小球?yàn)V過膜的損傷。原尿中蛋白超過腎小管重吸收功能，以分子量較小的白蛋白為主。 2）腎小管性蛋白尿腎小管疾病時(shí)，蛋白質(zhì)重吸收障礙。 3）溢出性蛋白尿血中異常蛋白增多，腎小球?yàn)V過不能全被腎小管重吸收。見于多發(fā)骨髓瘤、血管內(nèi)溶血性疾病等 。 4）分泌性蛋白尿主要為尿中 IgA排泄增多。見于腎小管受炎癥或藥物刺激。 5）組織性蛋白尿因組織遭受破壞后而釋出。生理性者可見于： ① 體位性 (直立性 )蛋白尿：保持直立或脊柱前凸位置時(shí)發(fā)生機(jī)會(huì)較多； ② 功能性蛋白尿：包括運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、過冷、過熱、交感神經(jīng)興奮等因素引起的蛋白尿。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 3 頁 共 46 頁 (2)血尿尿常規(guī)檢查沉渣中每高倍視野超過 3個(gè)紅細(xì)胞為顯微鏡下血尿。正常人尿沉渣計(jì)數(shù)， 12小時(shí)排出的紅細(xì)胞應(yīng)少于 50萬。尿外觀呈洗肉水樣血樣有血微塊稱肉眼血尿。引起血尿的原因如下： 1）全身性疾?。喊ㄑ翰?(如白血病 )、感 染性疾病 (如流行出血熱 )、心血管疾病 (如充血性心力衰竭 )、結(jié)締組織病 (如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 )、藥物 (如磺胺藥、水楊酸類及抗凝藥 )等。 2）尿路鄰近器官疾?。喝缂毙躁@尾炎、急或慢性盆腔炎、結(jié)腸或直腸憩室炎癥、惡性腫瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路時(shí)。 3）腎及尿路疾?。焊餍湍I炎、腎基底膜病、腎盂腎炎、多囊腎、腎下垂、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤以及血管病變等。 (3)管型尿正常人尿中偶見透明管型，若 12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型超過 5000個(gè)，鏡檢出現(xiàn)大量或出現(xiàn)其他類型管型稱管型尿。 宜采集清晨標(biāo)本做檢查。若有細(xì)胞管 型或較多的顆粒管型與蛋白尿同時(shí)出現(xiàn)，則臨床意義較大。白細(xì)胞管型是活動(dòng)性腎盂腎炎的特征，紅細(xì)胞管型則常見于急性腎小球腎炎的急性活動(dòng)期，上皮細(xì)胞管型主要見于腎病綜型合征；在腎衰竭時(shí)，可見到在集合管中形成的寬而短的管型，稱為腎衰管型。 (各種管型的臨床意義要牢記 ) 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 4 頁 共 46 頁 (4)白細(xì)胞尿一般在尿沉渣檢查時(shí)，白細(xì)胞超過 5個(gè)／每高倍鏡視野為異常，或新鮮尿液 WBC計(jì)數(shù) 1h超過 40萬， 12h超過 100萬。在各種泌尿系統(tǒng)器官炎癥時(shí)均可出現(xiàn)，且可受鄰近組織的影響。 ，往往腎臟病后期才出現(xiàn)腎功能試驗(yàn)異常。 (1)清除率測(cè)定，內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定，可反映腎小球?yàn)V過率功能。 (2)腎血流量測(cè)定臨床上常應(yīng)用對(duì)氨馬尿酸法。 (3)其他輔助檢查尿液培養(yǎng)，尿路平片，靜脈和 (或 )逆行腎盂造影，膀胱鏡檢查等。 (三 )腎臟疾病的診斷與防治原則 腎臟疾病除病因診斷外，需作病理診斷，功能診斷，比較確切反映疾病性質(zhì)和程度。癥狀的嚴(yán)重程度不一定與腎功能損害程度相符。 （四）原發(fā)性腎小球病的分類 原發(fā)性腎小球病可作臨床及病理分型 A. 原發(fā)性腎小球病的臨床分型 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 5 頁 共 46 頁 (acute glomerulonephritis) (rapidly progressive glomerulonephritis) (latent glomerulone pheritis) (chronic glomerulone pheritis) (nephrotic syndrome) B原發(fā)性腎小球病的病理分型 (minor glomerular abnormalities) (focal segmental lesions) (diffuse glomerulone phritis) (1)膜性腎病 (2)增生性腎炎 ① 系膜增生性腎小球腎炎； ② 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎； ③ 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎； ④ 致密沉積物性腎小球腎炎； ⑤ 新月體腎小球腎炎。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 6 頁 共 46 頁 (3)硬化性腎小球腎炎 2 急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎 簡(jiǎn)稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓， 并可伴有一過性氮質(zhì)血癥，多見于鏈球菌感染后。 (一 )病因和發(fā)病機(jī)制 常因 β溶血性鏈球菌 “致腎炎菌株 ”感染所致，常見于上呼吸道感染多見于扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后。胞漿或分泌蛋白的某些成份為主要致病抗原，導(dǎo)致免疫反應(yīng)后可通過循環(huán)免疫復(fù)合物而致病。腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物導(dǎo)致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腎臟病變。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。 (二 )臨床表現(xiàn) 多發(fā)生于兒童，男性多于女性。常有 1~3周潛伏期。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 7 頁 共 46 頁 ?？捎腥庋垩虺槠鸩〉谝话Y狀，可 伴有輕、中度蛋白尿，少數(shù)患者可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型乃至 WBC管型。 80％以上有水腫，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。大量 Pr尿?qū)е履I病綜合征時(shí)可出現(xiàn)腹水。 (與心源性水腫如何鑒別 ?) 、中度高血壓，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。 、鈉水潴留而尿量減少，少數(shù)患者甚至少尿 (＜ 400mL／ d)。腎小球功能可一過性受損，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。多于 1~2周后尿量漸增，腎小球功能于利尿后數(shù)日可逐漸恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，很象急進(jìn)型腎炎。 C3及總補(bǔ)體下降，于 8周內(nèi)漸恢復(fù)正常（較特異改變，考生需牢記），患者血清抗鏈球菌溶血素 “O”滴度可升高，部分患者起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽性。 (三 )診斷和鑒別診斷 于鏈球菌感染后 l~2周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 8 頁 共 46 頁 急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴有清 C3下降， 病情于發(fā)病 8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。必要時(shí)對(duì)腎活檢可明確診斷。 與以下疾病相鑒別 (1)其他病原體感染后急性腎炎常見于多種病毒感染極期或感染后 3~5天，病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自蕖 ? (2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)無自愈傾向。 50％~70％患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥即血清 C3持續(xù)降低， 8周內(nèi)不恢復(fù)。 (3)系膜增生性腎小球腎炎 (IgA腎病 ) 部分患者有前驅(qū)感染可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，患者血清 C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清 IgA升高。 ，常早期出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢以明確診斷。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 9 頁 共 46 頁 ，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，但伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。 (四 )治療 治療以休息及對(duì)癥治療為主。少數(shù)急性腎功能衰竭者應(yīng)予透析，不宜用激素和細(xì)胞毒藥物。 ，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽 (每日 3g以下 )飲食。氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。 ，待病情穩(wěn)定后尿蛋白少于 “+”，尿沉渣 RBC少于 10個(gè)／每高倍視野 )。應(yīng)考慮作扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。 、降 血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物。常用噻嗪類利尿劑，必要時(shí)加用袢利尿劑，再必要時(shí)可加用鈣通道阻滯劑控制血壓。 ，應(yīng)及時(shí)給予透析治療，一般不需要長期維持透析。