【正文】 頁 （ 1）紅細(xì)胞膜的異常 RBC膜由脂質(zhì)雙分子層和蛋白質(zhì)大分子組成，膜的完整性和RBC酶和能量代謝關(guān)系密切。 ① 紅細(xì)胞膜支架異常，使紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，如遺傳性球形細(xì)胞或橢圓形細(xì)胞增多癥等。此類異形紅細(xì)胞易在血管內(nèi)單核 —吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)遭到破壞。 ② 紅細(xì)胞膜對陽離子的通透性發(fā)生改變，如丙酮酸激酶缺乏癥有紅細(xì)胞內(nèi) K+漏出和 Na+增加等，從而使紅細(xì)胞的穩(wěn)定性發(fā)生破 壞。 ③ 紅細(xì)胞膜吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體，使紅細(xì)胞易在血管內(nèi)溶血，單核 —吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，后者如自身免疫性溶血性貧血等。 ④ 紅細(xì)胞膜化學(xué)成分的改變，如無 β脂蛋白血癥，因紅細(xì)胞膽固醇含量增加而磷脂酰膽堿含量較低，從而使紅細(xì)胞呈棘狀。 (2)血紅蛋白的異常血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常，如不穩(wěn)定血紅蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等，由于氧化作用破壞血紅蛋白 Hb1，導(dǎo)致海因小球形成，使紅細(xì)胞極易被脾索阻滯而清除。 (3)機(jī)械性因素如病理瓣膜如鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、人工機(jī)械瓣膜、 DIC，均造成紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。 (1)血管內(nèi)溶血血型不合輸血、輸注低滲溶液、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。起病比較急，常有全身癥狀，如腰背酸痛、血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。 (2)血管外溶血由單核 —吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要是脾破壞紅細(xì)胞，見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血貧血等。血管外溶血一般較輕，起病比較緩慢，可引 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 11 頁 共 78 頁 起脾大，血清游離膽紅素增高，多無血紅蛋白尿。 在巨幼細(xì)胞貧血及骨髓增生異常綜合征等疾病時(shí)，骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，稱為原位溶血，或稱為無效性紅細(xì)胞生成，是一種血 管外溶血。(什么是原位溶血，很重要的名詞解釋 )。 血管內(nèi)溶血時(shí)血紅蛋白可以從腎排出，形成血紅蛋白尿，血管外溶血時(shí)，血紅蛋白裂解產(chǎn)物，以糞膽原、尿膽原形式排出。 (什么是糞膽原腸肝循環(huán) ?很重要的名詞解釋 )。 ，考生要熟悉。 ① 急性溶血 常起病急驟。短期大量溶血可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛、伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。主要是 RBC大量破壞，分解產(chǎn)物對機(jī)體毒性作用所致。嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、急性腎 衰竭，如溶血產(chǎn)物引起腎小管壞死和管腔阻塞，可發(fā)生急性腎衰。 ② 慢性溶血起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾大三個(gè)特征，由于長期的高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 12 頁 共 78 頁 (三 )實(shí)驗(yàn)室檢查 （ 1）高膽紅素血癥 (游離膽紅素升高 )、糞膽原排出增多、尿膽原排出增多均提示血管外溶血 RBC破壞。 （ 2）血紅蛋白血癥、血清結(jié)合珠蛋白降低血清游離 Hb↑ 、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿均提示血管內(nèi)溶血 RBC破壞。 表現(xiàn)為：網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、周圍血液中出現(xiàn)幼 紅細(xì)胞 (主要是晚幼紅細(xì)胞 )、血中大量RBC增多，骨髓幼紅細(xì)胞增生。 紅細(xì)胞失去正常雙面凹盤正常形態(tài)，而出現(xiàn)球形、棘形、靶形、口形、鐮形等、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)、海因 (Heinz)小體、紅細(xì)胞滲透性脆性增加 (紅細(xì)胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標(biāo) )，均提示 RBC壽命縮短。 (四 )診斷和鑒別診斷 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 13 頁 共 78 頁 (癥狀 +體征） +實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。 ，可參考以下幾點(diǎn)： （ 1）如有肯定的化學(xué)、物理因素的接觸史或明確的感染史， 一般病因診斷較易肯定。 （ 2）抗人球蛋白試驗(yàn)陽性者，應(yīng)考慮免疫性溶血性貧血，并進(jìn)一步確定原因。 （ 3）抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，血中發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，患者很可能為遺傳性球形細(xì)胞增多癥，可進(jìn)一步檢查紅細(xì)胞滲透性脆性試驗(yàn)及自體溶血試驗(yàn)。 （ 4）周圍血片發(fā)現(xiàn)有特殊紅細(xì)胞畸形者，如橢圓形細(xì)胞、大量紅細(xì)胞碎片、靶形及低色素細(xì)胞，可相應(yīng)考慮遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、微血管病性溶血性貧血及海洋性貧血，并進(jìn)行有關(guān)的各項(xiàng)檢查以肯定之。 （ 5）患者無紅細(xì)胞畸形而抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，可進(jìn)行血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白病及 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)以除外紅細(xì)胞葡萄糖 —6—磷酸脫氫酶缺乏癥。 （ 6）有血紅蛋白尿者要作酸溶血試驗(yàn)等，排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的可能。 (五 )治療 （ 1）去除病因，盡量避免肯定的化學(xué)，物理因素。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 14 頁 共 78 頁 （ 2）藥物治療糖皮質(zhì)激素，可有效，免疫抑制劑如環(huán)孢素 A，環(huán)磷酰胺等。 （ 3）輸血指征宜從嚴(yán)掌握。 （ 4）脾切除術(shù)對遺傳性球形細(xì)胞增多癥最有價(jià)值，主要適用于異常 RBC在脾破壞者。 2 骨髓增生異常綜合癥 MDS是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病。骨髓出現(xiàn)病態(tài)性造血，外周血血細(xì)胞減少，患者主要表 現(xiàn)為貧血，常伴有感染或 (和 )出血，部分患者最后發(fā)展成為急性白血病。根據(jù)血象和骨髓象改變分為五型 (考生需牢記，重要考點(diǎn)。 )難治性貧血 (RA)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血 (RAS)，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多 (RAEB)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多一轉(zhuǎn)變型 (RAEB—T)及慢性粒一單核細(xì)胞白血病 (CMML)MDS分型特點(diǎn)是重要考點(diǎn)要牢記 （一）臨床表現(xiàn) （ 1） RA及 RAS以貧血為主，呈慢性過程。病情可長期變化不大， RAS有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多。 （ 2） RAEB及 RAEB—T則常有全血細(xì)胞減少，明顯貧血、出血 或 (和 )感染，可伴有肝脾大。病情呈進(jìn)行性發(fā)展，多在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變成急性白血病。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 15 頁 共 78 頁 (3)CMML以貧血為主，可伴感染或出血，常有脾大。血中單核細(xì)胞常增多，骨髓有病態(tài)造血，染色體陰性， 30％轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽　? (二 )實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血象常為全血細(xì)胞減少，亦可為一個(gè)系列或兩個(gè)系列血細(xì)胞減少。 (2)骨髓多增生活躍或明顯活躍。 (3)血象和骨髓象有病態(tài)造血表現(xiàn)。 ，有 5q 、 7q 、三體 20q+等。 或小梁間區(qū)出現(xiàn) 3~5個(gè)或更多原粒、早幼粒細(xì)胞的集簇(ALPC)?？沙霈F(xiàn)處于同一階段的幼紅細(xì)胞島或原紅細(xì)胞增多的造血灶，骨髓網(wǎng)硬蛋白纖維增多等改變。 —單系祖細(xì)胞 (CFU—GM)半固體培養(yǎng)： CFU—GM集落減少，而集簇增多。集簇／集落比值增大，預(yù)示向白血病轉(zhuǎn)化。 (三 )診斷 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 16 頁 共 78 頁 ，常伴有出血或 (和 )感染。 、二系或全血細(xì)胞減少，骨髓常有兩個(gè)或三個(gè)細(xì)胞系列病態(tài)造血。 ALPC和骨髓網(wǎng)硬蛋白纖維增多等改變。有染色體畸變。細(xì)胞培養(yǎng)有CFU—GM集落少而集簇多等特點(diǎn)。但應(yīng)除外再障等全血細(xì)胞減少性疾病。 (四 )治療 、抗感染可試用 VitB6，雄激素、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素等。 RAEB、 RAEB—T均需化療。 ① 年老、體質(zhì)差者常采用小劑量阿糖胞苷方案，注意骨髓抑制。 ② 50歲、體質(zhì)較好的患者，可參照治療急性白血病的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案用藥。 (ATRA)20~40mg／ d和 ２ D3： 2μg／ d均可使少數(shù)患者粒細(xì)胞及血小板稍有回升，輸血量減少。 EPO， C—CSF及 GM—CSF等集落刺激因子。 3 白血病 白血病 (leukemia白血病為重點(diǎn)內(nèi)容 )是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。其克隆 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 17 頁 共 78 頁 的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。 (一 )急性白血病 (acute leukemia) 急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞 (白血病細(xì)胞 )大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為肝 脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼發(fā)感染等。 (名詞解釋，考生需牢記 )。 ，病人常有貧血、出血、感染、各種器官浸潤表現(xiàn)。 (1)貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要由于正常 RBC生成減少。 (2)發(fā)熱可低熱，亦可高達(dá) 39~40℃ 以上，伴有畏寒、出汗等。較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個(gè)部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，其他有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌等，也可出現(xiàn)真菌感 染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。 (3)出血出血可發(fā)生在全身各部，以皮膚瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。急性早幼粒白血病易并發(fā) DIC。血小板減少是出血的最主要原因，顱內(nèi)出血為白血病出血致死最主要原因。 (4)器官和組織浸潤的表現(xiàn) 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 18 頁 共 78 頁 ① 淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大以急淋白血病較多見。輕度中度脾腫大，無紅痛。縱隔淋巴結(jié)腫大常見于 T細(xì)胞急淋白血病。可有輕至中度肝脾大。非慢性粒細(xì)胞的病急性變可見巨脾。 ② 骨骼和關(guān)節(jié)胸骨下端局部壓痛。 ③ 眼部綠色瘤常累及骨膜以眼眶部最常見，引起眼球突出，復(fù)視 或失明。綠色瘤，很重要的名詞解釋 )。 ④ 口腔和皮膚急單和急性粒一單核細(xì)胞白血病時(shí)，可使牙齦增生、腫脹；可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤。 ⑤ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 (CNS—L)CNS—L常發(fā)生在緩解期。以急淋白血病最常見，兒童患者尤甚。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。 ⑥ 睪丸睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，多見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。 (1)血象 WBC100109／ L，稱為高白細(xì)胞白血病， WBC109／ L，稱為白 細(xì)胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和 (或 )幼稚細(xì)胞一般占 30％ ~90％，可