處方點評、審查制度(已修改)
2025-09-18 02:08 本頁面
【正文】 第 1 頁 共 23 頁 處方點評、審查制度 為提高醫(yī)院處方合格率，指導(dǎo)臨床合理用藥，為患者提供安全、經(jīng)濟、高效的服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，制定本院處方點評制度。 一、組織管理 處方點評工作由醫(yī)務(wù)科、門診部、藥劑科共同組織實施。 成立處方點評工作小組。處方點評工作小組負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。 二、處方點評的實施 抽樣：門診處方：每月隨機抽取一天全部中西藥處方中采取隨機抽樣法抽取 100 張?zhí)幏?。病區(qū)醫(yī)囑單：當(dāng)月全部出院病歷，分成手術(shù)組和非手術(shù)組，然后再分別隨機抽取 15 份病歷。 點評。處方點評工作小組每月按照上述抽樣方法隨機抽取樣本，按照《處方點評工作表》《病區(qū)用藥醫(yī)囑點評工作表》完成點評工作。處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)用藥合理性界定不清的處方，應(yīng)當(dāng)及時匯總，請?zhí)幏近c評小組成員協(xié)助提出評價意見。 點評內(nèi)容： （ 1）處方一般項目的書寫是否規(guī)范。 （ 2）、 處方藥品的用法用量等是否符合規(guī)定。 （ 3）、抗菌藥物的使用是否符合衛(wèi)生部制定的抗菌藥物臨床 第 2 頁 共 23 頁 應(yīng)用指導(dǎo)原則和有關(guān)管理規(guī)范的要求。 （ 4）、處方用藥是否合理，是否與臨床診斷相符，是否存在潛在相互 1 作用和配伍禁忌。 （ 5）貴重藥品的用法用量是否具有合理性，并與患者臨床診斷吻合。（ 6）核查處方藥品的費用，重點對大處方進行合理性分析評價。 三、處方點評標(biāo)準(zhǔn)： （一）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方： 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項 。 醫(yī)務(wù)科無簽名式樣及備案記錄醫(yī)師開具的處方 。 藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定） 。 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的 。 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的 。 藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范的 。 未注明或未正確注明用法、用量的 。 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的 。 無特殊情況下，門診處方超過 3 日用量，急診處方超過1 日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量 第 3 頁 共 23 頁 未注明理由的 。 1開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的 。 1醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的 。 1非本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)師開具的處方。 2 （二）、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方： 適應(yīng)癥不適宜的 。 遴選的藥物不適宜的 。 藥品劑型或給藥途徑不適宜的 。 無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的 。 用法、用量不適宜的 。 聯(lián)合用藥不適宜的 。 重復(fù)給藥的 。 有配伍禁忌或者不良相互作用的 。 其他用藥不適宜情況的。 （三）、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： 無適應(yīng)癥用藥 。 無正當(dāng)理由開具高價藥的 。 無正當(dāng)理由超說明書用藥的 。 第 4 頁 共 23 頁 無正當(dāng)理由為同一患者同時開具 2 種以上藥理作用相同藥物的。 四、處方點評結(jié)果。處方點評結(jié) 果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 五、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進 （一）、醫(yī)務(wù)科、門診部、藥劑科對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，每月匯總記錄處方點評結(jié)果，通報不合理處方 。根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告 。發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及 3 時采取措施，防止損害發(fā)生。 （二）、醫(yī)院藥事管理委員會和 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)醫(yī)務(wù)科、門診部、藥劑科提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 （三）、處方合格率應(yīng) ≥95% 。處方點評結(jié)果作為醫(yī)院評審評價重要指標(biāo)，納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)。 六、考核與獎懲： （一）、醫(yī)院把處方合格率納入科室目標(biāo)考核和獎懲范疇， 第 5 頁 共 23 頁 處方合格率低于 95%的科室每降低 1%扣 1 分。 （二）、對不合格處方書寫醫(yī)師，按其違規(guī)程度等 給予扣發(fā)獎金、批評、限期整改、暫停處方權(quán)以及吊銷處方權(quán)等相應(yīng)處理 。對違反麻醉藥品、精神藥品使用規(guī)定的，依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條有關(guān)規(guī)定予以處罰。對出現(xiàn)超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，在給予扣發(fā)獎金的同時，限制其處方權(quán) 。限制處方權(quán)后，仍連續(xù) 2 次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。 （三）、對不合理處方按其違規(guī)程度給予相應(yīng)處罰。不規(guī)范處方每張扣發(fā)當(dāng)事人獎金 10 元，不適宜處方每張扣發(fā)當(dāng)
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