【正文】 第 1 頁 共 28 頁 醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作措施 為了深入貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》、相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)及衛(wèi)生局下發(fā)的文件精神，進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控、處理機制，更有效地防止醫(yī)療缺陷及糾紛的發(fā)生，特制定本辦法。 一、總則 第一條目的。增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，正確面對就醫(yī)患者、家屬及社會對疾病康復(fù)及全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)期望值日益提高的壓力。 第二條范圍。全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于 “ 作為不規(guī)范 ” 或 “ 不作為 ” 而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故出現(xiàn)的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的管理范圍。 第三條原則。醫(yī)療安全管理工作遵守 “ 以患者為中心 ” 的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范為準繩，以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。 第四條要求。醫(yī)療安全管理工作分院、科二級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負其責(zé)，全面抓好落 第 2 頁 共 28 頁 實。 第五條內(nèi)容。本管理辦法由醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理制度，醫(yī)療安全警示制度，醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度三部分組成。 二、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理制度 醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理是一種新的風(fēng)險預(yù)防管理模式，是指在整個診療過程中，對可能發(fā)生的風(fēng)險和危機，進行事先預(yù)測和防范，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效的措施，并進行醫(yī)患溝通。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理自在我院試行以來，由于對風(fēng)險進行提前預(yù)測，提前干預(yù)，能有效防范醫(yī)療糾紛 的發(fā)生，因此特完善本制度，盡可能減少醫(yī)療糾紛。 第六條預(yù)警對象（醫(yī)療糾紛易發(fā)人群）與疾病有關(guān)的情形： 新入院的特別是病情不穩(wěn)定、診斷不明確的危重病人； 有嚴重合并癥或有嚴重復(fù)合傷需要多科室多專業(yè)協(xié)作的病人； 入院 3 日不能確診或估計在我院確診困難的病人； 病情可能突然變化的病人，如顱腦損傷、閉合性胸腹損傷、心腦血管病、動脈瘤、病重的新生兒、小兒等； 特殊體質(zhì)如惡液質(zhì)、過敏體質(zhì)或處超敏狀態(tài)（過敏性皮炎、休克）的病人； 療效可能不滿意的病人；久治不愈的病人；與手術(shù)有關(guān)的情形： 第 3 頁 共 28 頁 需急診手術(shù)直接送入手術(shù)室而無法確定收治科室的病人； 術(shù)前診斷不明確的病人； 術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況的病人； 術(shù)中死亡的病人； 1病情危急又拒絕手術(shù)簽字者，或簽字后未能進行手術(shù)的病人； 1術(shù)后器械、敷料清點數(shù)量有誤的病人； 1需要二次手術(shù)（ “ 二進宮 ” ）的病人； 1術(shù)后可能致殘或功能障礙的病人； 1老年手術(shù)病人（易并發(fā)心、肺、腦血管等 嚴重并發(fā)癥） 。與精神、經(jīng)濟有關(guān)的情形： 1有自殺史、自殺傾向的病人； 1有精神異常、心理變態(tài)需要特殊看護對待的病人； 1有糾紛史的病人，揚言要扯皮的病人； 1病人或家屬不配合檢查、治療的； 經(jīng)濟困難及費用過大的病人；其他特殊情形： 2院外治療效果不佳而轉(zhuǎn)入的病人； 2需要大量備血、輸血者或需要稀有血型血液的病人； 2發(fā)藥、配藥、注射藥物錯誤的病人； 2注射藥物時（后）發(fā)生輸液反應(yīng)、 過敏性休克或其它異常反應(yīng)的病人； 第 4 頁 共 28 頁 2發(fā)生墜床、墜車、墜樓、摔倒、觸電、燒傷等意外傷害事件的病人； 2群體性中毒、外傷時； 2其他特殊人群，包括棄嬰、無家屬者、家屬惡意離院者、既往與醫(yī)療人員有私人怨恨的病人、社會閑雜人員等； 2醫(yī)務(wù)人員認為有必要報告的其他情形。 2醫(yī)務(wù)人員親屬；或親屬中有醫(yī)務(wù)、法律工作者的病人； 第七條預(yù)警方法原則。及早上報，逐級處理；積極會診，獎優(yōu)罰劣。 醫(yī)護人員接診上述醫(yī)療糾紛易發(fā)人群時，要有高 度的防范意識，做好必要的解釋、溝通工作，確保醫(yī)療文書記錄的完善和規(guī)范，及時、認真填寫《醫(yī)患談話記錄單》或《病危通知書》，并及時向上級醫(yī)生或護士長（護理問題）報告，如上級醫(yī)生或護士長處理不了，應(yīng)及時向科室負責(zé)人報告。 科室負責(zé)人接到報告后應(yīng)深入了解情況，作好調(diào)查、分析、解釋、溝通、協(xié)調(diào)工作，及時處理、化解矛盾，防范事態(tài)擴大及醫(yī)療糾紛發(fā)生，必要時作好應(yīng)對醫(yī)療糾紛的準備。 如科室負責(zé)人認為事態(tài)嚴重，則填寫《特殊病人報告單》向醫(yī)務(wù)部報告，緊急情況電話報告后補送書面報告（非行政上班時間向醫(yī) 院總值班報告） .醫(yī)務(wù)部接到科室負責(zé)人書面報告后立即備案并提出應(yīng)對意見，進行適當干預(yù)，必要時組織相關(guān)部門和 第 5 頁 共 28 頁 人員作好調(diào)查處理、會診工作。 醫(yī)務(wù)部必要時向院領(lǐng)導(dǎo)報告。 醫(yī)務(wù)人員和科室未及時報告并產(chǎn)生了嚴重后果的，在以后糾紛處理時將按職責(zé)履行不到位被加重處罰。 及時報告，同時科主任積極處理仍出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)務(wù)部提請院辦公會討論，酌情減輕或免除處罰。 對及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭和安全隱患并積極處理，杜絕了重大糾紛事故的有功人員給予適當?shù)募为劇? 三、醫(yī)療 安全警示制度原則。落實細則，全程督導(dǎo)，警告教育，嚴肅處理。 為進一步加強廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，減少醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務(wù)部根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療缺陷分三級，分別采取不同方法對當事人及所在科室進行警告、教育、處罰。 第八條一級醫(yī)療安全警示項目： 一級醫(yī)療安全警示項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。 醫(yī)療文書 （ 1）門、急診醫(yī)師未按時書寫門診或急診病歷。 （ 2）未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。 第 6 頁 共 28 頁 （ 3）未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。 （ 4）凡決定轉(zhuǎn)出的患者，主治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。 （ 5）意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務(wù)部或總值班。 （ 6）大、中型手術(shù)未進行術(shù)前討論。 （ 7）未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書。 （ 8）造成病歷等資料損壞或者丟失。