【正文】 第 1 頁 共 28 頁 內科六病區(qū)醫(yī)療質量管理計劃及實施措施 為提高療項質量，保障醫(yī)療安全，按照醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度及方案要求，特制訂我科室醫(yī)療質量管理計劃及實施措施。 每月 3 日前，科主任將科室醫(yī)療管理與持續(xù)改進工作具體實施安排，記錄在科主任工作記錄本上。 每日做好晨會規(guī)范，危重患者日報、傳染病及死亡病例報告、臨床檢驗危急值報告處理情況。 詳期記錄院周會及科內各種工作安排 .并將各實施措施記在科主任工作安排記錄本上。 每周四下午組織業(yè)務學習或各種病例討論，并記錄在科室會議記錄本或各種討論記錄本上，記錄要完整、真實。業(yè)務學習內容：醫(yī)療核心制度、臨床診療指南、臨床操作技術規(guī)范、 “ 三基三嚴 ” 等。 病例討論內容。每月開展至少兩次疑難病例討論，每例死亡病例必須在規(guī)定吋間內討論。 嚴格落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范各種醫(yī)療文書書寫制度，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科主任或副主任醫(yī)師查房每周不少于兩次，科肉質控小組每月進行一次科內醫(yī)療質量、醫(yī)療安全運行狀況的督導評價，并對當月所發(fā)生醫(yī)療差錯或事故，以及院質 量檢查組檢查所發(fā)現(xiàn)及反饋問題進行評價分析、總結、獎懲提出相應整改措施，并做好相關記錄。 第 2 頁 共 28 頁 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療質量責任追究制度》，醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)療質量投訴或糾紛案例召開討論會議 .分析原因、確定糾紛性質、對存在缺陷的個人和科室制定處理意見和整改措施?？剖颐吭抡匍_醫(yī)療安全專題會議一次，對發(fā)生的醫(yī)療質量投訴或糾紛，科室及責任人都要寫出情況匯報和改進措施，對每例構成賠償?shù)募m紛或差錯、事故，都要進行個人層面和管理層面存在的漏洞不和不足的分析、總結。 每年第一季度，第一個月初布置 “ 三基三嚴 ” 培訓、臨床診療操作技術規(guī)范和臨床診療指導培訓與考核計劃。第一季度第三個月中下旬進行科內考核（筆試），有記錄（有試卷）；第二季度按時參加院內考核；第三季度安排科內臨床技能考核；第四季度參加院內統(tǒng)一考核?？苾瓤荚嚳己擞杏媱潯⒂杏涗?，有考核結果。 科內會診及時，環(huán)節(jié)通暢規(guī)范。 認真執(zhí)行行衛(wèi)生印發(fā)的有關臨床路徑管理；加強本科室單病種質量控制，達到單病種質量控制標準，臨床診療技術項目達到二級水平。定期進行科內自糾自查，并做好相關記錄。科室開展新技術、新業(yè)務，有科室報告及醫(yī)療技術檔案。 落實患者安全目標，病情評估、知情告知、醫(yī)患溝通及時準確。嚴格執(zhí)行《住院危重患者日報制度》、《醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度》和（查對制度），準確識別患 第 3 頁 共 28 頁 者身份 .建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性。嚴格執(zhí)行緊急搶救危重病患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救危重癥患者外，不得使用口頭醫(yī)囑。并建立搶救用藥記錄本。 1規(guī)范治療、合理用藥、嚴格執(zhí)行《大額醫(yī)療費用患者報告制度》，尤其是抗生紊應用合理規(guī)范。 1嚴洛執(zhí)行《傳染病報告 制度）、《醫(yī)療并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度》，不瞞報、不漏報。 1科內每月質量考核結果與當月績效工資掛鉤，全年考評結果累計與年終評先以及年度科室人員招聘掛鉤。并將每月科內質控結果及獎懲措施、整改措施等相關記錄復印件于每月 30 日前上交醫(yī)療質量管理委員會。 XX 縣區(qū)人民醫(yī)院非手術類科室醫(yī)療質量管 理主要指標 床位使用率 80%90% 床位周轉次數(shù) ≥25 人次 /年 平均住院日 ≤12 天 法定傳染病登記報告率 100% 死亡病例討論率 100% 危重病人報告率 100% 出院病歷一周歸檔率 100% 第 4 頁 共 28 頁 重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故及時報告率 100% 入院診斷符合率 ≥95% 臨床主要診斷與病理診斷符合率 ≥60% 1急危重癥搶救成功率 ≥75% 1年度醫(yī)療事故發(fā)生率 0 1年度醫(yī)療差錯發(fā)生率 % 1住院病歷甲級病歷 ≥90% 無丙級病歷 1臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術麻醉、特殊檢查治療履行及 臨床危急值告知率 100% 1三級醫(yī)師查房率 100% 1危重癥日報率 100% 1需輸血病人成份輸血率 ≥85% 1藥物及抗菌素合理應用，住院病人抗菌藥物使用率＜ 80%，治療性應用抗生素送檢率 ≥40%20 、各科處方書寫合格率 ≥95% 2藥房有處方醫(yī)療簽名留樣，門診處方醫(yī)師簽名與藥房留樣符合率 100%，門診處方符合率 100% 2各種檢查單據(jù)申請規(guī)范率 ≥95% 2彩超、 ct、 mri、檢查陽性率均 ≥50% 2 急診留觀時間 72 小時 2急救藥品完好率 100% 2院內急診會診 ≤5 分鐘；接到急救中心或 120 求救電話 第 5 頁 共 28 頁 后 3 分鐘內出診 2臨床主要診斷與病理診斷符合率 ≥60% 2 2 大額醫(yī)療費用報告率、告知率 100%治愈好轉率 ≥90% 內科六病區(qū)醫(yī)療安全管理方案及實施措施 本科認真學習醫(yī)院醫(yī)療安全管理方案及相關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為。在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院職能部門指導下，成立以科主任為組長，科副主任、護士長、科質控醫(yī)師、質控護士為成員 的醫(yī)療安全管理小組，負責科內醫(yī)療安全管理工作。內科六病區(qū)醫(yī)療安全管理小組成員名單如下：組長：馮戰(zhàn)勝 成員：工巧靈工華巧馬莉張元培 l、嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度，要求人人熟練掌握首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生值班及交接班制度、新技術準入制度和病歷管理制度?？苾柔t(yī)療安全管理小組每月召開一次醫(yī)療安全專題會議，對全科人員進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理教育。 嚴格落實 醫(yī)療糾紛分析講評制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施，增強全員法律意識 .對每例醫(yī)療糾紛進行討論學習，從 第 6 頁 共 28 頁 技術、服務、責任心等方面發(fā)現(xiàn)問題，找出科室管理層面和個人層面的漏洞和不足，并利用案例進行全員教育，汲取教訓，不斷改進工作。 落實患者安全目標。 ① 嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份，病情評估、知情告知、醫(yī)患溝通及時準確。 ② 熟練掌握并嚴格執(zhí)行緊急搶救危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程，除緊急搶救危重癥患者外，不得使用口頭醫(yī)囑。 ③ 建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執(zhí) 行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間，保留搶救用品 .事后由醫(yī)護雙方進行確認核查。 尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有