室性心動(dòng)過速診斷處理-可達(dá)龍-peng(已修改)
2025-03-18 15:30 本頁面
【正文】 室性心動(dòng)過速診斷處理 彭道泉 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 67歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診 . 血壓 80/40. 其診斷和下一步如何處理 ? 寬 QRS心動(dòng)過速 ? 定義：心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的 QRS 秒 ? 分類： SVT伴束支阻滯 SVT伴房室旁道傳導(dǎo) VT 診斷評估 ? 全面評估：重視病史癥狀體征 +ECG ? 病史：嚴(yán)重心臟疾病提示室速 ：心梗后發(fā)生多為室速；病史超過 3年室上速并差傳可能大， 但特發(fā)性室速數(shù)十年 ? 體征： S1強(qiáng)弱不一 ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首先考慮室速 ? 心電圖 心律失常處理的原則 ? 要考慮的問題： ——是哪一種心律失常？ ——是否伴有器質(zhì)性心臟病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在誘發(fā)因素？ ? 處理的原則： ——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 ——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) ——相應(yīng)指南的建議 ——與具體患者的情況相結(jié)合 處理心律失常不能只著眼于心律失常本身 室速分類 ? 根據(jù)臨床癥狀來分類 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ? 根據(jù)心電圖來分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性） 持續(xù)性室速（單形性、多形性） 束支折返性心動(dòng)過速 雙向性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 室撲 室顫 ? 根據(jù)心臟疾病來分類 室性心律失常的分類 ? 以心臟基礎(chǔ)分類 ——不合并器質(zhì)性心臟病 ——合并器質(zhì)性心臟病 ? 以預(yù)后分類 ——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過 速。 ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動(dòng)過速。 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動(dòng)過速 診斷步驟 ? 第一步：評價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) ——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律 ? 第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ——12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ——室性心動(dòng)過速 ——室上性心動(dòng)過速伴差傳 ——旁路參予的心動(dòng)過速 ? 第三步：心動(dòng)過速是否規(guī)則 ——規(guī)則：室速，室上速伴差傳 ——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動(dòng)過速 ? 在急診情況下的診斷步驟 ——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮 ——12導(dǎo)聯(lián)心電圖和 /或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) ——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬 QRS心動(dòng)過速”診斷即可 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動(dòng)過速 處理步驟 ? QRS整齊的心動(dòng)過速 ——若考慮為室上性心動(dòng)過速伴差傳，按室上速處理，可用維拉帕米，腺苷 ——室速或診斷不清，可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動(dòng)過速 處理步驟 ? QRS不規(guī)則的心動(dòng)過速 ——房顫伴差傳：按一般房顫處理 ——房顫伴預(yù)激：注意避免可加速旁路傳導(dǎo)的藥物，必要時(shí)電復(fù)律 ——多形室速：電復(fù)律 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速 2023ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 建議： I 類 ? 寬 QRS 心動(dòng)過速如果診斷不清，應(yīng)按照 VT 處理（證據(jù)級別：
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