【正文】 冠心病調(diào)脂治療 策略及臨床實(shí)踐 1 ? 他汀治療的目標(biāo)及原則 ? 他汀類藥物的調(diào)脂特點(diǎn) ? 他汀治療的依從性與費(fèi)用問(wèn)題 ? 他汀藥物的安全性的最新證據(jù) ? 安全性的臨床意義 內(nèi)容提要 2 他汀類藥物的臨床益處 ? 使患者長(zhǎng)期獲益 降低心血管事件的發(fā)生率 降低死亡率 ? 他汀類藥物的多效性： 降低 LDLC 降脂之外的作用 3 NCEP ATP III指南最新建議 強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估和控制，即根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層， 確定個(gè)體化的治療方案，針對(duì)不同的人群，分別采用不同的降脂目標(biāo)，以獲得更好的臨床療效。 NCEP Report. Circulation. 2023:110。22739 他汀治療的原則 4 治療性生活方式改變（ TLC） 仍然是臨床治療的最基本步驟，是藥物發(fā)揮有益作用的基礎(chǔ)，因?yàn)?TLC以降脂以外的多種機(jī)制來(lái)減低心血管危險(xiǎn)。 NCEP Report. Circulation. 2023:110。22739 NCEP ATP III指南最新建議 他汀治療的原則 5 根據(jù)危險(xiǎn)分層， 確定個(gè)體化治療方案 ? 極高危 (Very high risk)人群 ? 高危 (High risk)人群 ? 中度高危 (Moderately high risk)人群 ? 中度危險(xiǎn) (Moderate risk)人群 ? 低危 (Low risk)人群 NCEP Report. Circulation. 2023:110。22739 6 ? 高?；颊呒皹O高?；颊邽榕R床他汀治療的目標(biāo)人群 ? 高危患者及極高?；颊咧委熌繕?biāo)及切點(diǎn)有明顯區(qū)別 根據(jù)危險(xiǎn)分層， 確定個(gè)體化治療方案 NCEP Report. Circulation. 2023:110。22739 7 極高危 (Very high risk)人群： 存在確定性的心血管疾病，加以： (1) 多種重要危險(xiǎn)因素，尤其糖尿??； (2) 嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因素 ,尤其是繼續(xù)吸煙； (3) 代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因素，尤其是 TG 200mg/dl+非HDLC 130mg/dl且 HDLC40mg/dl； (4) 急性冠脈綜合征。 危險(xiǎn)分層 ——極高危人群 NCEP Report. Circulation. 2023:110。22739 8 極高危人群的治療目標(biāo)及切點(diǎn) 對(duì)極高危 (Very high risk)人群的治療策略： 原則： 強(qiáng)化調(diào)脂治療 ? 推薦的 LDLC的目標(biāo)值是 100mg/dl； ? LDLC70mg/dl是一個(gè)可選擇的目標(biāo)值； ? LDLC100mg/dl時(shí)開始治療； NCEP Report. Circulation. 2023:110。22739 9 NCEP ATP III: LDLC Goals JAMA 2023:285。2486–2497 CHD 或 CHD 等危征 2 危險(xiǎn)因素 ≥2 危險(xiǎn)因素 LDLcholesterol level 100 160 130 190 mmol/L Target 100 mg/dL Target 130 mg/dL mmol/L Target 160 mg/dL mmol/L 10 高危 (High risk)人群： 危險(xiǎn)分層 ——高危人群 冠心病等危癥 ? 心肌梗死 ? 不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛 ? PTCA/CABG史 ? 有臨床顯著缺血證據(jù) 冠心病 ? 非冠脈粥樣硬化疾病 (周圍動(dòng)脈病， PAD) ? 腹主動(dòng)脈瘤 ? 頸動(dòng)脈病，包括 TIA和卒中 ? 糖尿病 ? 2個(gè)以上危險(xiǎn)因素 ? 10 年危險(xiǎn) 20% NCEP Report. Circulation. 2023:110。22739 11 對(duì)高危 (High risk)人群的治療策略： LDLC目標(biāo)值為 100mg/dl ? 如果 LDLC≥100mg/dl， 降 LDLC藥物與生活方式改變同時(shí)進(jìn)行； ? 如果 LDLC100mg/dl， 可考慮選擇應(yīng)用降 LDLC藥物以達(dá)到 LDLC70mg/dl； ? 如果高危者伴高 TG和低 HDLC， 可考慮合用貝特類或煙酸； ? 如果 TG200mg/dl， 非 HDLC為次要目標(biāo)，非 HDLC目標(biāo)值應(yīng)較 LDLC目標(biāo)值高 30mg/dl。 高危人群的的治療目標(biāo)及切點(diǎn) NCEP Report. Circulation. 2023:110。22739 12 以往的他汀類治療冠心病研究 ? 慢性動(dòng)脈粥樣硬化 ? 4S ? CARE ? LIPID ? AVERT ? HPS ? PROSPER ? TNT ? 急性冠脈綜合征 ? LCAD ? MIRACL ? FLORIDA ? PACT ? PROVEIT ? LIPS Downs JR et al. JAMA 1998。279:16151622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999。333:13011307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994。344:13831389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996。335:10011009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998。339:13491357. | PROSPER Study Group. Lancet 2023。360:162330. | Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2023。360:722 | Schwartz GG et. al. JAMA 2023。285:17111718 | Pitt B et. al. N Engl J Med 1999。341:7076 | Liem AH et. al. Eur Heart J 2023。23:19311937 | Ross AM et. al. J Am Coll Cardiol 1999。34:19541962 ? PCI后 13 大型臨床研究結(jié)果證實(shí)： Serruys PW, et al. JAMA. 2023。 287(24): 321