【正文】 水、電解質(zhì)平衡紊亂的 判定與臨床處理 ? 水電解質(zhì)平衡紊亂是各科醫(yī)師都會遇到的常見的臨床問題。如何正確判斷患者有無水、電解質(zhì)平衡紊亂？如何判斷和鑒別水、電解質(zhì)平衡紊亂的嚴(yán)重程度及類型？如何正確及時地處理是臨床醫(yī)師的重要基本功之一。毫無疑問，需要臨床醫(yī)師根據(jù)病史、查體和實驗室檢查等資料作綜合分析。 體液中的滲透壓 ? 滲透壓是溶劑中的溶質(zhì)微粒對水的吸引力，滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，與溶質(zhì)微粒的大小無關(guān)。 ? 血漿中的重要電解質(zhì) mEq／ L、 mmol／ L、mosmol／ L之間的關(guān)系如下： 1mEq／ L=1mmol／ L=1mosmol／ L ? 晶體滲透壓的計算方法： 血漿晶體滲透壓 (mmol／ L) = 2 (Na + k) + 葡萄糖 + 尿素氮 正常值為 280— 310 mmol／ L。 ? 膠體滲透壓的計算方法： 膠體滲透壓 = 白蛋白 (g／ d1) + 球蛋白(g／ d1) 正常值為 25～ 27mmHg。 17mmHg=1mmol/L ? 在體內(nèi)各部分的水的轉(zhuǎn)移，與滲透壓有密切的關(guān)系。水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，與晶體滲透壓關(guān)系密切。而水在血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，與膠體滲透壓有關(guān)。 脫 水 ? 以失水為主的脫水，稱為高滲性脫水。以缺鹽為主的脫水，稱為低滲性水。若水與鹽成比例的缺少，稱為等滲性脫水。臨床上常是以脫水為主或以缺鹽為主的混合性缺少。 各型脫水的病因及臨床表現(xiàn) ? 高滲性脫水 ? 水丟失多而電解質(zhì)相對丟失少，故體液呈高滲狀態(tài)。此稱為高滲性脫水。血漿晶體滲透壓大于 310mmol／ L。因口渴較重，故又稱口渴性脫水。 ? 病因 由于水的攝入減少，如咽下困難。或由于水丟失過多，如高燒、尿崩癥、大量應(yīng)用利尿劑，同時攝入水不足。 根據(jù)脫水的嚴(yán)重程度，臨床上將其分為四類 ? 輕度脫水：缺水量占體重的 2%— 3％。此時表現(xiàn)為口渴、尿少、尿比重增加 ? 中度脫水：缺水量占體重的 4％ — 6％。此時表現(xiàn)為明顯口渴、咽下困難、皮膚干燥、彈性差、乏力、眼球下陷、聲啞、尿量明顯減少，有效循環(huán)容量不足，心率加快，由于細(xì)胞內(nèi)失水，患者出現(xiàn)煩躁、頭暈。 ? 重度脫水：缺水量占體重的 7％ — 14％。由于腦細(xì)胞脫水嚴(yán)重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀如躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥、高滲性昏迷等，體溫中樞神經(jīng)細(xì)胞失水，出現(xiàn)脫水熱。還可因血容量減少而發(fā)生脈快、血壓下降。低血容量性休克、尿閉及急性腎衰。 ? 缺水占體重的 15％時，則引起死亡。 低滲性脫水 ? 電解質(zhì) (主要是 NaCl)丟失多而水相對丟失少，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，血漿滲透壓小于280mmol／ L。這種脫水又稱失鹽性脫水。 ? 病因 由于大量嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、大量出汗、利尿，液大量丟失，如只注意補(bǔ)充水，而不注意補(bǔ)充電解質(zhì) (主要是 NaCl)，起低滲性脫水。 根據(jù)缺鈉的嚴(yán)重程度，臨床上將其分為三類 ? 輕度缺鈉：每公斤體重缺 NaCl約 ，（血鈉130mmol/L左右）時，血壓可在 100mmHg以上，患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。尿鈉極低或測不出。 ? 中度缺鈉：每公斤體重缺 NaCl約 — （血鈉 120mmol/L左右）時，血壓降至 100mmHg以下，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。尿鈉測不出。 ? 重度缺鈉：每公斤體重缺 NaCl約 （血鈉 110mmol/L左右）時，血壓降至 80mmHg以下，出現(xiàn)四肢發(fā)涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，并伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷。 等滲性脫水 ? 水與鹽雖然有所偏重，但大致成比例丟失，血漿滲透壓的改變在正常范圍內(nèi)，實際上這是臨床上最常見的一種脫水。 ? 病因 常見于大量放腹水、嘔吐、腹瀉，大面積燒傷。 ? 臨床表現(xiàn) 等滲性脫水的臨床表現(xiàn)，為低滲性及高滲性臨床表現(xiàn)相結(jié)合，既有口渴、尿少，又有循環(huán)功能不全。 診 斷 ? 坐、臥位舒張壓相差 10mmHg以上是判斷血容量不足的可靠指標(biāo)。中心靜脈壓可較好地反映有效血容量，其正常值為8~12cmH2O。 治 療 ? 脫水臨床上十分常見，同時常伴有電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào)。以缺什么補(bǔ)什么為原則。 ? 治療的目的首先是補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，然后是盡可能使體內(nèi)水鈉平衡恢復(fù)正常。補(bǔ)液的量、途徑、速度和溶液種類應(yīng)根據(jù)病人情況及實驗檢查而靈活應(yīng)用。 ? 補(bǔ)償療法包括以下內(nèi)容：補(bǔ)充已經(jīng)損失量；補(bǔ)充當(dāng)日生理需要量；補(bǔ)充當(dāng)日額外損失量；在補(bǔ)充水及電解質(zhì)的同時，適當(dāng)輸入血漿或全血。 液體的選擇 ? 高滲性脫水：嚴(yán)重低血容量時，開始首選%氯化鈉溶液，一方面糾正低血容量；另一方面， %氯化鈉液為等滲，可糾正高滲和高鈉血癥。待血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)用 %或 %氯化鈉溶液或 5%的葡萄糖溶液以進(jìn)一步降低血鈉濃度。輕、中度高滲性脫水，循環(huán)動力學(xué)相對穩(wěn)定者可直接應(yīng)用 %或 5%的葡萄糖溶液。 液體的選擇 ? 等滲性脫水：以補(bǔ)等滲溶液為主，以 %氯化鈉溶液為首選，但長期使用可引起高氯性酸中毒，下述配方更符合生理需要：%氯化鈉液 1000ml+5%葡萄液 500ml+5%碳酸氫鈉液 100ml。 液體的選擇 ? 低滲性脫水：嚴(yán)重低血容量時，開始首選%氯化鈉溶液，一方面糾正低血容量；另一方面， %氯化鈉液為等滲，可糾正低滲和低鈉血癥，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)用 3%5%的鹽水補(bǔ)充。 補(bǔ)液的速度和途徑 ? 輕度容量不足僅口服補(bǔ)液即可，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈補(bǔ)液?？傃a(bǔ)液量的 1/22/3在 24h內(nèi)給予。其中開始的 48h補(bǔ)液速度可較快，占總補(bǔ)液量的 1/31/2，其余部分在以后 2448h內(nèi)給予。老年人、心功能不全時，補(bǔ)液速度 應(yīng)適當(dāng)減慢。 補(bǔ)液量的計算 ? 糾正脫水的治療方法，稱為補(bǔ)償療法。在補(bǔ)充過程中一定不要用統(tǒng)一公式作硬性規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)充，要一面補(bǔ)充一面根據(jù)病人情況及實驗檢查而靈活應(yīng)用。 高滲性脫水的治療 ? 補(bǔ)充已經(jīng)損失量 對已經(jīng)損失水量的估計方法： ? 根據(jù)缺水的日數(shù)計算：缺水一日，損失量約為體重的 2％。根據(jù)體重改變計算 缺水量 =健康時體重一現(xiàn)在體重 ? 這對急性、短期內(nèi)發(fā)病者有參考價值，但若不經(jīng)常測體重，這個方法并不實用。 ? 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)估計：在高滲性脫水時，其臨床表現(xiàn)與缺水量之間的關(guān)系見表 臨床表現(xiàn)與缺水量的關(guān)系 臨床表現(xiàn) 占體重丟失水量 需補(bǔ)充量 口渴、尿少 2％ — 3% 2030ml/kg體重 眼下陷、血壓低、煩躁、 4％ — 6％ 4060ml/kg體重 休克、高滲性昏迷 7％ — 14％ 70140ml/kg體重 根據(jù)病人血清鈉的濃度計算 ? 即降低 lmmol／ L的血鈉，每公斤體重男子需水 4ml，女子需水 3ml。 男子缺水量 (ml)=4X公斤體重 X欲降低血鈉量 (mmol／ L) 女子缺水量 (ml)=3X公斤體重 X欲降低血鈉量 (mmol／ L) 例如：男性 60kg，血清鈉為 155mmol／ L。 比正常血鈉升高為 155－ 140= 15mmol／ L 缺水量 =4 60 15= 3600ml 根據(jù)病人血清鈉的濃度計算 ? 體內(nèi)缺水量（ L） =公斤體重 (測得血清鈉濃度 /140 1) K ? “ K” 男性 ，女性 ，瘦人 例如：男性 60kg，血清鈉為 155mmol／ L。 缺水量（ L） =60 (155/140 1) = ? 每日生理需要量 在正常成年人，通常每日需水量約 2 500ml，最低 1500ml。 ? 當(dāng)日額外損失量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等，可按實測結(jié)果計算。 補(bǔ)液注意事項 ? 治療時血鈉如下降過快可引起腦水腫。一般血鈉濃度下降速度為每小時 ，不超過1mmol/L； 24h血鈉下降不超過 12mmol/L。 ? 宜行中心靜脈壓監(jiān)測，以＜ 12cmH2O為宜。 ? 至于鉀的補(bǔ)充，一方面要根據(jù)尿量，一方面根據(jù)血鉀的濃度。當(dāng)尿量每小時大于 30ml，而血鉀又較低時，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。 ? 若有代謝性酸中毒，應(yīng)以碳酸氫鈉適當(dāng)糾正。 低滲性脫水的治療 已經(jīng)缺失量的估計 根據(jù)臨床表現(xiàn)：其臨床表現(xiàn)與缺鈉、缺水量的關(guān)系大致如表 臨 床 表 現(xiàn) 每公斤體重補(bǔ)鹽量 (NaCl) 每公斤體重補(bǔ)水量 無力，頭暈，淡漠，尿氯化物減少 2030ml 食欲不振，嗜睡，血壓下降 4060ml 昏睡，昏迷，血壓很低 80ml 低滲性脫水補(bǔ)液量 ? 根據(jù)血清鈉量 ? 缺鈉量 =體重 (kg) (140— 測定血鈉的濃度 ) ? 例如：體重 60kg，血鈉的測定濃度為125mmol／ L，其體內(nèi)缺鈉量的計算方法為： 缺鈉量 =60 (140— 125)=540mmol ? 每升生理鹽水為 154mmol。 ? 故補(bǔ)液量 =540247。 154=。 補(bǔ)液注意事項 ? 在低滲性脫水時，常伴有明顯的低血容量所導(dǎo)致的循環(huán)功能障礙，亦需做相應(yīng)的處理。 ? 糾正低鈉過快，可引起腦尤其是腦橋的脫髓鞘病變，嚴(yán)重時可死亡。故應(yīng)避免血鈉升高太快，開始 46h升高速度為 12mmol/()，待病情穩(wěn)定后降為 ()，第一天血鈉升高值不超過12mmol/L。 等滲性脫水的補(bǔ)液量 ? 等滲性脫水血漿滲透壓基本正常，紅細(xì)胞容積不發(fā)生變化，故血細(xì)胞比容的上升比例與細(xì)胞外液量的下降比例相等。 所測血細(xì)胞比容