【正文】 解放軍總醫(yī)院感染管理與疾病控制科 劉運(yùn)喜　 　新版新版 《軟式內(nèi)鏡清洗消《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》解讀毒技術(shù)規(guī)范》解讀主要內(nèi)容? 內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染? 各國內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范的制訂與解讀各國內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范的制訂與解讀? 新版新版 《規(guī)范》編制說明《規(guī)范》編制說明? 新版《規(guī)范》主要內(nèi)容介紹新版《規(guī)范》主要內(nèi)容介紹一、內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染? 近年來有關(guān)幽門螺桿菌、肝炎病毒 (HBV和 HCV)、人類免疫缺陷病毒 (HIV)等可能經(jīng)內(nèi)鏡傳播，已成為醫(yī)學(xué)界、患者和社會(huì)媒體關(guān)注的問題。? 1993年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生率是 1/180萬 。但是這一數(shù)字也許只是 冰山一角 ，實(shí)際的內(nèi)鏡相關(guān)感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)字，特別是在內(nèi)鏡清洗消毒不嚴(yán)格的國家和地區(qū)。 理論上各種病原微生物均有可能通過內(nèi)鏡診療操作進(jìn)行傳播。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播? 從 1974－ 1987年，全球共報(bào)道 84例內(nèi)鏡導(dǎo)致的沙門氏菌感染；? 1974－ 1993年全球共報(bào)道 45例內(nèi)鏡相關(guān)銅綠假單孢菌感染。? 然而 病毒 感染潛伏期較長，明確病毒感染與內(nèi)鏡操作之間的關(guān)系即對病毒感染的確定非常困難。– Morris等曾報(bào)道 2個(gè)由內(nèi)鏡傳播 HBV的病例。 – Bronowicki等報(bào)道 2例患者接受結(jié)腸鏡檢查后感染了HBV，而使用的腸鏡此前剛為一位 HBV感染的患者做過檢查。? 國內(nèi)內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播的文獻(xiàn)報(bào)道較少。 內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播Patienttopatient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. 結(jié)腸鏡操作所引起的丙肝病毒在患者和患者之間的交叉感染 新英格蘭的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表． 1997。337：237240 （ 1995年 3月 16日）　　　　患者Ａ（ＨＣＶ＋）　　　患者Ａ（ＨＣＶ＋） 　 10:1010:30 大腸多發(fā)息肉活檢　　　患者Ｂ　　　患者Ｂ 　 11:0011:30 大腸多發(fā)息肉活檢　　　患者Ｃ　　　患者Ｃ 　 12:0012:30 大腸息肉切除 患者之間的處置 ： 10分鐘　 清洗液浸泡 → 使用一次性清潔布擦干外部 → 鉗子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗 → 用水沖洗干凈 → ２％戊二醛 5分鐘處理 → 水洗后干燥 （活檢鉗同樣使用 ２％戊二醛浸泡消毒和水洗處理） 1995年 11月 : 使用肝活檢和 PCR法對遺傳基因檢查時(shí)發(fā)生了患者 A傳染給患者 B和 C的交叉感染事件被確認(rèn)。 鉗子孔道沒用使用毛刷刷洗被推定為事件的原因。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播機(jī)制Mechanisms of transmission can be further divided into these broad areas:1. Procedural errors in the meticulous cleaning and disinfection 清洗消毒程序錯(cuò)誤 of the endoscope, leading to retained microanisms on the endoscope. These anisms may accumulate in the crevices and joints of the instruments.2. Insufficient exposure time暴露于化學(xué)消毒劑的時(shí)間不夠 to liquid chemical germicides (LCGs) or use of inappropriate disinfectant solutions.3. Improper use of automated endoscope reprocessing equipment（自動(dòng)清洗消毒機(jī)使用不正確） .4. Contaminated water bottles （水瓶和灌流液被污染） and irrigating solutions.5. Inadequate drying and improper storage（不合適的干燥和儲(chǔ)存） of endoscopes after reprocessing.感染途徑內(nèi)鏡所致醫(yī)院感染的發(fā)生原因是消毒不嚴(yán)，其常見的感染途徑有三個(gè)：? 患者 — 患者，? 患者 — 醫(yī)護(hù)人員 ，? 寄居于內(nèi)鏡及附件上的致病菌傳入影響內(nèi)鏡洗消的主要因素252。軟性內(nèi)鏡所用的材料 不能熱滅菌252。內(nèi)鏡鏡體復(fù)雜的設(shè)計(jì) ,不易清洗消毒216。內(nèi)鏡管道表面的凸凹不平直接導(dǎo)致了細(xì)菌生物膜的形成，從而對內(nèi)鏡的清洗消毒造成非常大的困難。216?；顧z /抽吸管道直徑 3mm至 5mm甚至更??； 注水 /注氣管道直徑是活檢 /抽吸管道的 1/15影響內(nèi)鏡洗消的主要因素n 預(yù)約就診患者多，內(nèi)鏡數(shù)量少；n 內(nèi)鏡消毒設(shè)備不盈利，醫(yī)院不愿意花錢和時(shí)間在洗消設(shè)備上投入；n 中小醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對消毒的意識比較淡漠 二、各國內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范的制訂與解讀?《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2023年版）》自實(shí)施以來，極大地促進(jìn)了各類內(nèi)鏡清洗消毒的規(guī)范化管理，清洗消毒水平得到很大提升。在全國開展的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年活動(dòng)中該規(guī)范作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的權(quán)威依據(jù)。中國 日本的消化內(nèi)鏡診治技術(shù)一直處于領(lǐng)先地位，對消化內(nèi)鏡的清洗消毒工作也十分重視。 1996年 3月制定出內(nèi)鏡清洗消毒指南方案，之后日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)等又對指南方案進(jìn)行多次修改、補(bǔ)充、完善。? 內(nèi)窺鏡的清洗、消毒的標(biāo)準(zhǔn)（第二版）（ 2023） 日本消化內(nèi)鏡技師委員會(huì)? 消化內(nèi)鏡的清洗、消毒的標(biāo)準(zhǔn)（第一版）（ 2023） 日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)、日本消化內(nèi)鏡技師委員會(huì)、日本環(huán)境感染學(xué)會(huì)日本 影響最大、應(yīng)用最廣泛的是 2023年有 10 個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)共同制定 的軟式消化內(nèi)鏡消毒處理多學(xué)會(huì)共同指南，其中 34 條有非常重要原則性指導(dǎo)意義? 美國軟式胃腸道內(nèi)窺鏡再處理的多協(xié)會(huì)指南（ 2023版） 美國胃腸道內(nèi)窺鏡檢查和感染控制及醫(yī)院流行病學(xué)會(huì) ? 美國軟式胃腸內(nèi)窺鏡后處理感染控制規(guī)程 (2023版 ) 胃腸病護(hù)士學(xué)會(huì)美國英國? 英國胃腸道內(nèi)窺鏡設(shè)備去污染 BSG指南 （ 2023版） 英國胃腸道疾病內(nèi)窺鏡檢查協(xié)會(huì) 歐洲 ? 歐洲 ESGEESGENA消化道內(nèi)窺鏡檢查中的清潔和消毒指南 （ 2023版） 歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南委員會(huì) 澳大利亞 ? 澳大利亞內(nèi)窺鏡檢查的感染控制 (2023年第 2版 )澳大利亞胃腸協(xié)會(huì)和澳大利亞胃腸護(hù)士學(xué)院 ? 世界胃腸病學(xué)組織 強(qiáng)調(diào)了要用 2% 戊二醛浸泡消毒至少 5～ 10 min, 在消毒之前可應(yīng)用清洗機(jī)，但不能代替手工洗刷的全部工作等內(nèi)容 ；后來又多次做過修改。? 世界胃腸病學(xué)組織內(nèi)鏡消毒操作指南 （ 2023 年版） 世界胃腸病學(xué)組織 WGOOMGE/OMED ? 盡管這些 “指南 ”或 “規(guī)范 ”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是強(qiáng)制性的，然而，世界各國，無論美國、德國、日本，還是印度、中國，均存在著執(zhí)行指南、規(guī)范不夠嚴(yán)格的情況，而且發(fā)現(xiàn)的問題也有共同和相似之處，如普遍存在 清洗消毒設(shè)備不全、消毒時(shí)間不夠、內(nèi)鏡孔道處理不當(dāng) 等問題。 規(guī)范實(shí)際應(yīng)用情況我國仍存在以下問題：? 由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)鏡清洗消毒重視不夠，對內(nèi)鏡導(dǎo)致疾病傳播的意義認(rèn)識不清，而且醫(yī)院也存在一些客觀的原因，導(dǎo)致在內(nèi)鏡室的軟硬件投入方面不足，人員、設(shè)備設(shè)施不足使用。表現(xiàn)為 :– 對《規(guī)范》中內(nèi)鏡清洗消毒的流程執(zhí)行不嚴(yán)格；– 對管道清洗和內(nèi)鏡附件清洗消毒滅菌不重視；– 酶洗液的正確使用率低；– 消毒時(shí)間不足；– 操作人員清洗消毒知識與感染控制知識培訓(xùn)力度不夠；– 監(jiān)督監(jiān)測措施不到位。規(guī)范實(shí)際應(yīng)用情況? 浙江省溫州市疾病預(yù)防控制中心在 2023年下半年對溫州市15家縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的內(nèi)窺鏡消毒情況檢查發(fā)現(xiàn)， 合格率僅為 % 。? 2023年新疆烏魯木齊全市醫(yī)院內(nèi)鏡消毒現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，該市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)無獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室，內(nèi)鏡室環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量合格率為 % 。內(nèi)鏡清洗消毒存在不用流動(dòng)水、刷洗步驟不合格的現(xiàn)象，操作方法合格率為 70% ；清洗消毒時(shí)間符合率為 % ；內(nèi)鏡消毒效果平均 合格率為% 。 解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心對全國 21個(gè)省、直轄市 80余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示 :? 專門設(shè)有洗消人員的省級醫(yī)院只占到 % ，市級醫(yī)院占20% ；? 省級醫(yī)院每天堅(jiān)持監(jiān)測戊二醛濃度的達(dá) % ，市級醫(yī)院每天監(jiān)測戊二醛濃度的達(dá) % ，而大部分縣級醫(yī)院不對戊二醛進(jìn)行監(jiān)測；? 上下消化道內(nèi)鏡分開洗消，省級醫(yī)院占 % ，市級醫(yī)院占 % ，縣級醫(yī)院占 50% ；? 各級醫(yī)院內(nèi)鏡生物學(xué)定期監(jiān)測率，在省級醫(yī)院達(dá)到要求的占 % ，市級醫(yī)院占 % ，縣級醫(yī)院占 75 %清洗消毒水平參差不齊，差距較大。1．內(nèi)鏡清洗消毒人員更換頻繁，相關(guān)知識和技術(shù)培訓(xùn)不足。2．內(nèi)鏡診療室房間數(shù)量和面積不足，或布局不合理，導(dǎo)致清洗消毒與診療區(qū)不能分開，易造成交叉污染。3．內(nèi)鏡數(shù)量不足，大部分科室內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備及物品不足，尤其是沒有配備專用清洗消毒機(jī)（或槽），達(dá)不到規(guī)范要求。4．省略或改變清洗消毒流程步驟，影響洗消效果。5．化學(xué)消毒（滅菌）劑使用不規(guī)范。消毒劑品種包括戊二醛、氧氧靈、鄰苯二甲醛等，主要存在時(shí)間不規(guī)范等問題。6 ．儲(chǔ)存條件不足，違反消毒后醫(yī)療器械存放規(guī)定。7．部分無清洗消毒記錄，需統(tǒng)一完善。內(nèi)容 美國 英國 歐盟 澳大利亞 日本 中國常規(guī) 所有內(nèi)鏡再次使用前，必需至少達(dá)到高水平消毒（ HLD）流程 預(yù)清洗 測漏 刷洗 清洗 酶洗 清洗 消毒 清洗 干燥 保存自動(dòng)清洗機(jī)(AER)的使用未特別說明 必需使用 強(qiáng)烈推薦 未特別說明未特別說明未特別說明 推薦使用的　高水平消毒劑?戊二醛?鄰苯二甲醛?過氧乙酸?鄰苯二甲醛?過氧乙酸?酸化水?戊二醛?鄰苯二甲醛?過氧乙酸?酸化水?戊二醛?鄰苯二甲醛?過氧乙酸?戊二醛?鄰苯二甲醛?過氧乙酸?酸化水戊二醛(WHO推薦 )各國內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范解讀各國內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范解讀Precleaning （預(yù)清洗） preclean immediately（立即） Cleaning (清洗 ) always perform leak testing （測漏） and block testing before immersing the endoscope in a detergent or soap solution as this may help prevent expensive repairs later Rinsing (漂洗 ,沖洗 ) always rinse between cleaning and disinfection Disinfection(消毒 ) always immerse the endoscope and valves in a disinfectant solution of proven efficacy always irrigate all channels with a syringe until air is eliminated to avoid dead spaces （避免死腔） always observe the manufacturer‘s remendation regarding the minimum contact times （最小接觸時(shí)間） and correct temperature for the disinfection solution always observe the ma