類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎檢查與治療(已修改)
2025-02-26 15:07 本頁面
【正文】 類 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎 中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科風(fēng)濕免疫專科 梁柳琴 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ RA）是自身免疫介導(dǎo)的，以侵犯關(guān)節(jié) 滑膜 為主要特征的，慢性、炎癥性、系統(tǒng)性結(jié)締組織病?？砂l(fā)生于任何年齡，而以25～ 50歲的青壯年多見，女性發(fā)病率高于男性2～ 3倍。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及周圍關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)損害，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。 病因與發(fā)病機(jī)理 （病因未明，認(rèn)為與下列因素有關(guān)）： ：與 HLA－ DR4相關(guān)。 HLA－ DR4分子 β 鏈的第三高變區(qū)氨基酸的排列有關(guān)，不同排列還可能影響RA的嚴(yán)重性和預(yù)后。 ：細(xì)菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 EB病毒的 VCA抗原與免疫球蛋白 Fc段有交叉反應(yīng)性，可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。另外，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒的 GAG蛋白。 ：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。另外，有研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激反應(yīng)性遲鈍。 。 臨 床 表 現(xiàn) 起病方式：多數(shù)病人 （ 6070%） 為隱匿起病；少數(shù) （ 815%） 以急性的方式起病 ， 還有部分 （ 1520%） 介入兩者之間 ，稱為中間型 。 關(guān)節(jié)表現(xiàn) ：滑膜炎 → 疼痛壓痛 → 腫脹 → 畸形 → 功能障礙 ? RA的靶關(guān)節(jié) RA主要侵及周圍小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見，幾乎所有 RA病人均或遲或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，我們將這三組關(guān)節(jié)稱為 RA的靶關(guān)節(jié)。 ? 其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。 ? 呈對稱性多關(guān)節(jié)炎。 ? 急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙。 ? 關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。 RA 滑膜炎： * 滑膜炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理特征，滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹和疼痛。 * 許多關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)滑膜炎：強(qiáng)直性脊柱炎等血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、血清陰性滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等。 RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有幾個(gè)具有鑒別診斷意義的特點(diǎn)： ① 晨僵： RA的關(guān)節(jié)炎常常表現(xiàn)為夜間疼痛加重和晨僵現(xiàn)象，活動(dòng)后癥狀減輕，這是與骨關(guān)節(jié)炎鑒別的要點(diǎn)之一； ②遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)： RA甚幾乎不直接累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的變形多是由于腱索牽拉所致，而常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的疾病是骨關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎； ③中軸關(guān)節(jié)： RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)為主者。 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)： 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為 RA病情嚴(yán)重或病變活動(dòng)的征象 ， 有時(shí)非常突出 ， 或單獨(dú)出現(xiàn)或在關(guān)節(jié)炎之前后出現(xiàn) 。 (1) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 15%25% RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié) ， 分為淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類型 。 前者易發(fā)生于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處 (肘部 、 關(guān)節(jié)鷹嘴突 、 骶部 )， 大小自數(shù)毫米到數(shù)厘米 ， 一個(gè)或數(shù)個(gè)不等 ， 一般不引起疼痛 ， 多發(fā)生在 RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者 (2) 類風(fēng)濕血管炎： 病理上為壞死性血管炎，累及皮膚者臨床表現(xiàn)為掌紅斑， 皮膚的血栓性紫癜及潰瘍形成，指端壞死或潰瘍， 肢端壞疽， 雷諾現(xiàn)象等。 深部血管炎可累及各個(gè)系統(tǒng)。 需注意與紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。⒒旌闲越Y(jié)締組織病等鑒別。 （ 3）胸膜和肺： ① 胸腔積液： 5%RA 病人有胸積液 ， 為滲出液 ， 富含蛋白 ，糖含量極低 (通常 )。 IgM RF(+)； ② 肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)多位于肺外周 、 結(jié)節(jié)大小不一 ，可呈多發(fā)性 ， 也可為單一的 。 少數(shù)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)壞死 ，形成空洞 。 需注意與肺癌鑒別 。 ③ 間質(zhì)性肺疾病：可伴有間質(zhì)性肺炎和慢性肺間質(zhì)纖維化 ，合并干燥綜合征者更常見 。 表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促 ， 逐漸加重 ， 在呼吸道感染時(shí)可突然加重 ， 出現(xiàn)呼吸困難 ， X線照片示早期雙側(cè)肺底斑片肺泡浸潤 ， 續(xù)后出現(xiàn)網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影 。 肺功能檢查顯示 CO彌散功能障礙 。 (4) 心臟： 少數(shù) RA病情活動(dòng)期出現(xiàn)類風(fēng)濕心包炎，心包液為滲出液（也可為血性
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